Допоможіть розробці сайту, ділитися статтею з друзями!

Артеріальна гіпертензія (АГ) - серйозне захворювання, підходити до лікування якого потрібно з усією відповідальністю. При цьому бувають випадки, коли антигіпертензивні ліки навіть при правильному призначенні та регулярному прийомі не приносять належного полегшення, а показники тиску залишаються за рамками норми. Тоді лікарі ставлять уточнююче діагноз - рефрактерна гіпертонія.

Що таке рефрактерная (резистентна) артеріальна гіпертонія

Гіпертензія - захворювання серцево-судинної системи, при якому тиск знаходиться вище встановленої медиками норми. Для лікування артеріальної гіпертонії клініцисти призначають групи антигіпертензивних препаратів, в яку обов'язково входить діуретик. Для резистентної або рефрактерної форми захворювання характерна відсутність очікуваної стабілізації тиску через кілька місяців після призначення лікарських засобів, корекції харчування і способу життя.

Діагноз підтверджується, якщо діастолічний тиск постійно утримується на позначці 100 мм рт. ст. або вище. Рефрактерная артеріальна гіпертензія (РАГ) зустрічається у трьох пацієнтів з 10, при цьому синдром підвищеного артеріального тиску (артеріального тиску) частіше діагностується у людей старше 55 років або пацієнтів з хронічними захворюваннями, включаючи інсульт або інфаркт міокарда в анамнезі.

форми захворювання

Залежно від причин розвитку рефрактерную гіпертонію прийнято поділяти на дві великі підгрупи:

  1. Справжня рефрактерная гіпертонія. Дана форма захворювання обумовлена наявністю генетичної схильності до гіпертонії, структурних змін в стінках кровоносних судин або міокарді, патологій серцево-судинної або нервової системи. Справжня рефрактерная гіпертонія зустрічається дуже рідко.
  2. Псевдорезістентной гіпертонія. У більшості випадків діагностується помилкова форма синдрому РАГ. До неї часто призводить відмова від вживання антигіпертензивних препаратів або недотримання правил їх прийому, неправильний спосіб життя, помилки у вимірах рівня артеріального тиску.

Симптоми і ознаки РАГ

Якщо для артеріальної гіпертензії характерно тривалий безсимптомний перебіг, то про наявність рефрактерній гіпертонії стає зрозуміло через кілька тижнів після початку прийому гіпотензивних засобів. Для даної форми захворювання характерно стійке підвищення як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску навіть при прийомі декількох груп антигіпертензивних медикаментів. Часто пацієнти скаржаться на запаморочення, сильний головний біль, задишку, наростаюче почуття страху.

Більш виражена клінічна картина спостерігається, якщо в патологічний процес залучаються інші органи:

  • серце - прискорене серцебиття, ознаки ішемічної хвороби, симптоми серцевої недостатності (нічні напади астми, набряк нижніх кінцівок, сплутаність свідомості);
  • мозок - порушення слуху або зору, прогресуюча гіпертонічна енцефалопатія, панічні атаки, агресія, емоційне збудження, кульгавість;
  • нирки - набряклість, порушення водно-електролітного і кислотно-лужного балансу.

Без належного лікування симптоми рефрактерній гіпертонії можуть посилитися, привести до розвитку серцевої недостатності, інвалідності або смерті. Рефрактерная гіпертонія може спровокувати розвиток таких ускладнень:

  • порушення або повна втрата зору;
  • розвиток серцевої або ниркової недостатності;
  • інсульт;
  • інфаркт міокарда;
  • атеросклероз;
  • гіпертрофічна кардіоміопатія.

Причини резистентності пацієнтів до медикаментозного лікування

Первинна рефрактерная гіпертонія може розвинутися при діагностуванні есенціальнійгіпертензії при стабілізації артеріального тиску на високих відмітках. Такий стан зумовлено структурно-функціональним ремоделированием серцево-судинної системи, порушенням циркуляції крові або кальцієвого обміну в організмі, дисфункцією рецепторів. Рефрактерная гіпертонія може виникати з різних причин, які умовно ділять на кілька груп:

  • Медико-біологічні. До провокуючим факторів належать - молодий вік, спадкова схильність, хронічний стрес або втому, гідралазин (прискорений метаболізм), індивідуальна чутливість до гіпотензивних засобів, плазмова активність реніну.
  • Соціальні та психологічні причини включають проживання в несприятливих екологічних умовах, бідність, прийом напоїв з етанолом, синдром «білих халатів» (боязнь лікарів) або «офісна» рефрактерная гіпертонія.
  • Медичні причини пов'язують з прийомом антигіпертензивних препаратів в малих або неправильних дозах, недостатністю використання таблеток або різкої їх скасуванням.

Вторинна рефрактерная гіпертонія часто є асоційованої з іншими захворюваннями внутрішніх органів - остеохондрозом шийного відділу хребта, синдромом Крона, феохромоцитомою. Препарати від високого тиску можуть не подіяти, якщо пацієнт не дотримується приписану дієту, хворіє на цукровий діабет, вживає в їжу велику кількість кухонної солі.

Фактори ризику

У деяких випадках розвитку рефрактерної гіпертонії сприяють захворювання щитовидної залози, порушення функцій печінки або нирок, наявність надмірної ваги (ожиріння). Дещо рідше рефрактерная гіпертензія виникає через дефіцит магнію, отруєння ртуттю, загальної інтоксикації організму, пухлин наднирників. Серед широкого ряду різних факторів ризику, лікарі особливо виділяють наступні:

  • статева приналежність (є дані, що чоловіки страждають від рефрактерній гіпертонії частіше, ніж жінки);
  • куріння, зловживання алкоголем, інші шкідливі звички;
  • старший вік (рефрактерна гіпертонія частіше атакує пацієнтів від 55 років);
  • вживання жирної, солоної їжі;
  • вроджені вади серця;
  • гіпокаліємія;
  • регулярний і безконтрольний прийом лікарських препаратів;
  • токсикоз у вагітних.

псевдорезістентной гіпертензія

Причини помилкової рефрактерній гіпертонії часто ховаються в неправильному способі життя пацієнта. Лікування накладає на людину ряд обмежень, змушує відмовитися від солі, алкоголю, куріння, вимагає дотримання питного режиму і дієти. Якщо ж цими правилами нехтують, рівень артеріального тиску може залишатися вище норми навіть при прийомі таблеток. До іншим причинам псевдорезістентной гіпертонії відносяться:

  • неправильне вимірювання рівня артеріального тиску;
  • ожиріння або поганий метаболізм речовин в організмі;
  • розвиток ригідності стінок артерій;
  • недотримання пацієнтом запропонованих лікарем доз ліків і частоти прийому.

Помилки в правилах вимірювання тиску

Регулярно контролювати артеріальний тиск - не ознака тривоги, а звичка, розвинути яку лікарі рекомендують всім тим, хто відповідально ставиться до свого здоров'я. При цьому важливо дотримуватися всього одне правило - вимірювати тиск потрібно правильно. Якщо тонометр буде регулярно показувати низькі показники, це не тільки не допоможе запобігти розвитку ускладнень, але і не дозволить пацієнту вчасно звернутися за медичною допомогою. Якщо ж прилад, навпаки, буде завищувати цифри, великий ризик нашкодити своєму здоров'ю, приймаючи непотрібні ліки.

Помилкові свідчення часто виникають не через порушення в роботі приладу, а при неправильному його використанні. Фактори, що впливають на показання приладу:

помилки вимірювання

Їх вплив на показники тонометра

Як проводити вимірювання правильно

Неправильне положення правої руки щодо рівня серця.

Якщо рука знаходиться вище серця, показники будуть підвищені, якщо нижче - занижені.

Манжета повинна розташовуватися на середині плеча, на рівні серця.

Занадто великий розмір манжети або неправильне її розташування на руці.

Зниження АТ на 8-10 од.

Ширина манжети повинна складати близько 40% окружності плеча і 80% його довжини, при цьому нижній край краще розташовувати на 2-3 см вище ліктьового згину.

Відсутність опори для хребта.

Показники підвищені на 8-12 од.

Правильні даний тонометр покаже, якщо ви будете сидіти, спираючись на спинку стільця або перебувати в положенні лежачи на спині.

Розмова, шум, різкі рухи рукою.

Показники завищуються на 5-20 од.

Під час процедури дотримуйтесь мовчання і спокій.

Куріння, вживання алкоголю, кави або чаю перед виміром тиск.

Рівень АТ завищений на 10-15 од.

Не слід вживати міцні напої або курити за 1-2 години до процедури.

Емоційний стрес, синдром «білого халата».

Показання завищені на 10-20 од.

Вимірювати рівень артеріального тиску слід в стані спокою.

Переповнення шлунка, кишечника або сечового міхура.

Рівень АТ на тонометрі завищений до 20 од.

Їжте після проведення процедури або за дві години до неї, перед вимірюванням артеріального тиску сходіть в туалет.

Другий вимір без дотримання тимчасового інтервалу.

Дані спотворені.

Проводити повторні вимірювання можна не раніше, ніж через 5 хвилин. Варто врахувати, що свідчення на правій і лівій руці можуть відрізнятися на 10-20 од. - це нормально.

Використання судинозвужувальних назальних крапель менш ніж за 2 години до вимірювання артеріального тиску.

Завищені дані на 5-7 од.

Не застосовувати препарат медикаменти за 2 години до дослідження.

«Коли я знайшов спосіб чистити судини за допомогою рослин, я ніби помолодшав - мозок запрацював, як в 35, а тиск швидко прийшло в норму»

Читати далі…

Ригідність стінок артерій в літньому віці

Псевдогіпертонія у людей старше 50 років діагностується, якщо АТ, виміряний за методом Короткова (за допомогою механічного тонометра з прослуховуванням серцебиття), не відповідає внутриартериальному (істинного) рівню. Таке може статися через вікових змін в серцево-судинній системі:

  • потовщення або ущільнення стінок артерій;
  • розвитку атеросклерозу;
  • кальцифікації променевої або плечової артерії;
  • втрати еластичності судин.

Ці фактори призводять до того, що для досягнення компресії необхідно встановити більш високий тиск в манжеті, при отриманні якого систолічний АТ автоматично зростає. З метою діагностування псевдогіпертоніі у літніх пацієнтів проводять пробу Ослера. Результат вважається позитивним, якщо після накачування манжети при пальпації прощупується пульс в променевої або плечової артерії. Для остаточного діагнозу проводять внутриартериальное або внутрішньосудинне вимірювання артеріального тиску. Запідозрити наявність псевдогіпертензіі лікарям допомагають наступні ознаки:

  • відкладення солей кальцію в артеріях за даними рентгена або УЗД (ультразвукової діагностики);
  • симптоми неврологічної енцефалопатії в вертебро-базилярна басейні;
  • завищення рівня АТ в плечі, в порівнянні з ногами;
  • посилення ангіоневротичний симптоматики;
  • наявність симптомів гіпотензії на тлі прийому спеціальних ліків від високого тиску;
  • жоден орган-мішень не має поразок;
  • важка систолічна артеріальна гіпертензія.

Низька прихильність пацієнта до призначеної терапії

Комплаентность - ступінь відповідності між рекомендаціями лікаря і поведінкою пацієнта. Наукові дані свідчать, що лише 62% всіх пацієнтів в перший рік лікування чітко дотримуються порад медиків (дотримуються режиму дозування і прийому таблеток, нормалізують харчування), близько 36% продовжують слідувати рекомендаціям другого року терапії і тільки 10% в наступні роки. Низька комплаєнтність призводить до рефрактерній гіпертонії, розвитку ускладнень і поразки внутрішніх органів.

На небажання пацієнтів дотримуватися схему лікування може впливати кілька чинників:

  • низький рівень поінформованості про наслідки припинення лікування, перевищенні доз, пропуску таблеток або недотриманні тимчасового відрізка між використанням ліків;
  • низький культурний рівень хворого, що істотно знижує якість терапії навіть при докладних пояснень наслідків лікарем;
  • необхідність прийому двох-трьох-чотирьох препаратів одночасно;
  • виникнення побічних ефектів від лікування;
  • економічна складова (низький рівень зарплат і висока вартість гіпотензивних ліків).

Метаболічний синдром і ожиріння

За даними дослідження, проведеного в 1997 році, було встановлено, що надлишкова маса тіла є значущим фактором у розвитку РАГ. Метаболічний синдром сприяє появі гіперінсулінемії, підвищення активності симпатоадреналової системи, гіпертрофії гладких м'язів і судин, затримці натрію і рідини в м'яких тканинах, порушення транспорту іонів.

У таких пацієнтів знижується сприйнятливість до антигіпертензивної терапії через інсулінообусловленной вазодилатації. Особливе значення при терапії метаболічного синдрому набуває звуження артеріол, збільшення судинного опору, стимуляція проліферації судинних стінок, підвищення реабсорбції натрію. У той же час нормалізація маси тіла веде до зменшення дозування гіпотензивних ліків, робить позитивний вплив на ліпідний і вуглеводний обмін речовин, знижує інсулінорезистентність, стабілізує рівень глюкози і сечової кислоти.

Недостатня корекція способу життя

Для профілактики і успішного лікування АГ лікарі нерідко рекомендують дотримуватися правильного харчування, уникати стресів, стримати вживання алкоголю і відмовитися від куріння. Всі ці поради допомагають нормалізувати стан хворого і запобігти розвитку ускладнень. Для запобігання резистентності в добу можна вживати не більше двох доз алкоголю. Одна доза містить 14 г етанолу, що еквівалентно:

  • 400 мл пива;
  • 150 мл сухого червоного вина;
  • 30 мл горілки.

Куріння тютюну призводить до транзиторне підвищення артеріального тиску через 15-25 хвилин після викинутої сигарети. Поєднання тютюнопаління з вживанням кави подовжує цей час до 2-3 годин. Інші дослідження показали, що вживання до 6 грам кухонної солі на добу сприяє підвищенню артеріального тиску на 10 мм рт. ст. і значно знижує ефективність інгібіторів АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту) і діуретиків.

Помилки при призначенні і прийомі гіпотензивних препаратів

Ще одна часта причина резистентності пацієнта - нераціональний режим призначення ліків. Багато людей відмовляються приймати одночасно кілька препаратів, що погіршують динаміку лікування. Вплинути на розвиток синдрому також може призначення двократного прийому ліків короткої дії або занадто частого прийому таблеток (до 4-5 разів на добу). Слід проконсультуватися з лікарем і підібрати комбіновані ліки з пролонгованим принципом дії (до 24 годин при одноразовому прийомі).

Не варто використовувати для терапії АГ непоєднувані комбінації медикаментів або ліки, подібні за механізмом дії (інгібітори АПФ і α-блокатор, β-адреноблокатор), лікарських засобів, які потенційно збільшують ризик появи побічних ефектів (β-блокаторів та антагоністів кальцію). Такі схеми не допомагають досягти бажаного ефекту, що змушує пацієнта засумніватися в кваліфікації лікаря, а медика - збільшити стандартну дозу.

Чому розвивається справжня РАГ

Тільки у 5-10% хворих з артеріальною гіпертензією діагностується справжня рефрактерная гіпертонія. Тактика лікування таких пацієнтів передбачає ретельний збір анамнезу, проведення декількох інструментальних досліджень і діагностичних процедур для виявлення причини. Часто на розвиток резистентності впливають:

  • комбінація гіпотензивних засобів з ліками інших груп;
  • виникнення барорефлекторной недостатності;
  • фізіологічні особливості людини.

Взаємодія з іншими лікарськими препаратами

Гіпотензивні засоби комбінуються не з усіма препаратами. Про взаємодію тих чи інших медикаментів можна прочитати в інструкції до них. Цей пункт дуже важливий і є обов'язковим для виконання. Короткий список взаємодії ліків:

  • Нестероїдні протизапальні засоби (Кортизол, Преднізолон, Напроксен, Фенілбутазон) нівелюють ефект антигіпертензивних ліків - діуретиків, β-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, блокаторів ангіотензину-2 - але практично не впливають на дію антагоністів кальцію. Дослідження показали, що вживання аспірину навіть у мінімальних дозах, здатне зменшити концентрацію активних речовин діуретиків та інгібіторів АПФ в крові.
  • Пироксикам і Індометацин мають властивість селективно блокувати циклооксигеназу-2, практично не впливаючи на рівень рідини в організмі і АТ, ніж інші неселективні НПЗЗ.
  • Деякі групи кортикостероїдів сприяють розвитку резистентності через затримку натрію і рідини в організмі.
  • Еритропоетин (один з гормонів нирок) призначаються при анемії на тлі захворювань нирок призводить до підвищення в'язкості крові, провокує вазоконстрикцію (звуження просвіту артерій).
  • ИМАО (інгібітори моноаміноксидази), дія яких спрямована на розщеплення норадреналіну, серотоніну, дофаміну, сприяють підвищенню концентрації в плазмі крові препарату Тирамін. Його накопичення в клітинах тканин посилює виділення норадреналіну і підвищує ризик розвитку АГ.
  • Ряд біологічно активних добавок і лікарських препаратів стимулюють активність симпатоадреналової системи, підвищують артеріальний тиск і іноді сприяють розвитку рефрактерної гіпертонії. До них відносяться: симпатомиметики (кофеїн, нікотин, ефедрин), анестетик Кітамін, Ерготамін, Метоклопрамид, деякі групи аноректіков і засобів, використовуваних для лікування глаукоми.
  • Циклоспорин имеет в списке побочных эффектов способность нарушать функцию почек и повышать АД. Врачи не рекомендуют комбинировать с данным препаратом ингибиторы АПФ и диуретики. Предпочтение стоит отдать дигидропиридиновым антагонистам кальция
  • У 3% женщин рефрактерная гипертония развивается на фоне приема половых гормонов или пероральных контрацептивов. Эффективной комбинацией считается прием эстрогенов и прогестинов с ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензина-2.
  • Противокашлевые средства на основе корня солодки следует сочетать исключительно с блокаторами рецепторов альдостерона. Это же правило касается некоторых видов глазных капель, бронходилататор, антиаллергических спреев и противогеморроидальных мазей.
  • Андроген полусинтетического происхождения, используемый при эндометриозе, и Даназол могут индуцировать гиперволемию и усугублять течение АГ.
  • Трициклические антидепрессанты противодействуют эффекту Гуанетидина, используемого для лечения АГ, поэтому их применение во время терапии АГ нежелательно.

барорефлекторної недостатність

Нестабильное артериальное давление с эпизодическим повышением его уровня до 170-280/110-135 мм рт. ст. и резким снижением до нормы диагностируется у пациентов с повреждением барорефлекторной функции. Эпизоды рефрактерной гипертонии сопровождаются тахикардией, ощущением жара, повышением потливости, пульсации, головной болью. У некоторых пациентов присутствуют признаки брадикардии. Барорефлекторная недостаточность очень редкое и тяжело диагностируемое явление.

Физиологическая резистентность

Скопление жидкости в мягких тканях организма, отечность, возрастание циркулирующего объема крови приводит к нерациональному использованию гипотензивных и мочегонных лекарств. Развитию РАГ с физиологической резистентностью способствуют:

  • надмірне вживання алкоголю;
  • ожиріння;
  • употребление в пищу большого количества соли;
  • использование Миноксидил, Гидралазин или других прямых вазодилататоров (препаратов, уменьшающих тонус гладкой мускулатуры, клубочковую фильтрацию, перфузионное давление), α- и β-блокаторов, больших доз сильнодействующих диуретиков.

Частым виновником снижения эффективности гипотензивных медикаментов становится прием неадекватных доз Фуросемида. При выявлении таких нарушений целесообразно заменить мочегонное двухкомпонентными или длительно действующими лекарствами, например, гидрохлортиазидом. Необходимо регулярно контролировать суточную дозу натрия в моче и соблюдать низкосолевую диету.

Вторинна артеріальна гіпертензія

В неэффективности гипотензивной терапии у некоторых пациентов виновниками бывают хронические заболевания и патологические состояния, приводящие к повышению АД. До них відносяться:

  • Стеноз почечных артерий. В 90% случаев является причиной атеросклеротических отложений. Выявляется у лиц пожилого возраста, курильщиков, пациентов с почечной недостаточностью и развивающимся атеросклерозом. Для выявления стеноза используют разные неинвазивные методы диагностики – дуплексное сканирование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, биопсию почек. При хирургическом лечении патологии улучшается почечная функция и толерантность к гипотензивным средствам.
  • Обструктивне апное. Патологія тісно пов'язана з рефрактерною гіпертонією і є одним з провокують синдром факторів. Найчастіше нічне апное зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Дозволити запідозрити патологію допомагають такі симптоми - денна сонливість, хропіння уві сні, тимчасова зупинка дихання під час нічного відпочинку, набряклість.
  • Остеохондроз шийного відділу хребта. Патологія в районі 3-5 хребця призводить до порушення циркуляції крові, подразнення хребетної артерії і нерва. Остеохондроз часто супроводжується головними болями, перепадами кров'яного тиску, онімінням пальців рук.
  • Первинний альдостеронизм. Патологія обумовлена зайвої продукцією гормону альдостерону наднирковими. Клінічна картина обумовлена м'язовою слабкістю, судомами, спонтанно виникаючими відчуттями печіння або поколювання кінцівок, збоями сечовипускання.
  • Синдром Іценко-Кушинга. Захворювання у переважної більшості пацієнтів сприяє розвитку вторинної АГ. При цьому синдромі різко зростає ризик серцево-судинних ускладнень. Стандартна схема зниження АТ малоефективна, перевагу віддають антагоністам мінералокортикоїдних рецепторів.

Ефективні комбінації медикаментозних препаратів

Перед тим як призначити нові схеми лікування для пацієнтів з діагнозом резистентна гіпертензія з використанням гіпотензивних препаратів необхідно переконатися у відсутності помилкової резистентності, перевірити дозування ліків і раціональність комбінацій деяких груп медикаментів. Для одночасного прийому декількох антигіпертензивних препаратів кращі такі комбінації:

  • препарат-інгібітор АПФ (Каптоприл, Еналаприл, Лізиноприл) з діуретиком;
  • антагоністи ангіотензину-2 (Валсартан, Лозартан) з сечогінними;
  • інгібітори АПФ з антагоністами кальцієвих каналів;
  • блокатори рецепторів ангіотензину-2 з антагоністами кальцію;
  • антагоністи кальцію на основі похідних дигідропіридину (амлодипін, Нифедипин, Верапаміл) і бета-адреноблокатори (Атенолол, Бісопролол);
  • блокатори кальцієвих каналів і діуретики.
  • бета-адреноблокатори і сечогінні засоби.

Комбінована схема лікування має багато переваг перед монотерапією. Фіксовані схеми комбінацій лікарських засобів дозволяють скоротити дозування медикаментів, знижують навантаження на печінку і підвищують зацікавленість пацієнта в дотриманні рекомендації кардіологів. Якщо використовувати стандартні схеми не можна, доцільно розглянути наступні варіанти:

  • дигідропіридинові і недігідропірідіновие антагоністи кальцію;
  • інгібітори АПФ (іАПФ) і бета-адреноблокатори;
  • а-блокатори (Теразозин, Доксазозин, Колиндяни) і в-блокатори;
  • α2-агоністи і агоністи імідазолінових I2-рецепторів
  • антагоністи рецепторів ангіотензину-2 з бета-блокаторами.

Відео

Допоможіть розробці сайту, ділитися статтею з друзями!

Категорія:

Здоров'я