- Що таке несправжній круп
- Симптоми помилкового крупа
- ускладнення
- діагностика
- Лікування помилкового крупа
- профілактика
- Відео
Допоможіть розробці сайту, ділитися статтею з друзями!
Звуження гортані, яке відбувається при крупі, становить серйозну загрозу для життя пацієнтів. З метою диференціації різних форм цієї патології її поділяють на помилкову і справжню. Захворювання діагностується переважно у пацієнтів молодшої вікової групи і характеризується стрімким розвитком симптоматики. Прогноз лікування залежить від своєчасності наданої допомоги хворому, яка повинна здійснюватися ще до прибуття медичних працівників.
Що таке несправжній круп
Найпоширенішим діагнозом в терапевтичній практиці є гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ). Цей термін включає групу захворювань запального характеру, спровокованих патогенними пневмотропнимі вірусами. Все патології, пов'язані з респіраторним хворобам, мають схожі клінічні ознаки і етіологію розвитку. Загальним характерним проявом ГРВІ виступає запалення верхніх дихальних шляхів, яке може протікати з ускладненнями.
У разі розвитку внаслідок одного з захворювань групи ГРВІ стенозу (стійкого звуження просвіту) гортані для такого стану застосовується визначення «помилковий круп». Симптоматична картина при цій патології аналогічна крупу, розвивається на тлі дифтерійного ураження (інфекційного захворювання бактеріальної природи). З огляду на схожість клінічних картин недуг з однаковими симптомами, але різним механізмом розвитку, прийнято диференціювати істинний і помилковий круп.
Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (МКБ) круп відноситься до Х класу (хвороби органів дихання), код J05.0. Отоларингологи (ЛОР-лікарі) використовують кілька синонімічних назв для позначення цього захворювання, такі, як ларинготрахеобронхіт, стенозуючий, подскладочний, підзв'язкового або гострий обструктивний ларингіт. Помилковий вид крупа частіше діагностується у дітей молодшого віку (від 3 міс. До 3 років), що пояснюється особливостями анатомічної будови дихальних шляхів у цієї вікової групи.
Помилковий круп у дітей проявляється спастичним звуженням гортані, що розвиваються внаслідок набряку подсвязочного простору, і проявляється специфічною симптоматикою. Хлопчики схильні до ризику розвитку патології в 1, 5 рази більше, ніж дівчатка. У дорослих пацієнтів подскладочний ларингіт розвивається значно рідше, ніж істинний (дифтерійний) круп.
причини
Переважаючою причиною, яка зумовлює розвиток запального процесу у верхніх дихальних шляхах (гортані і трахеї), є віруси грипу, парагрипу (1 і 2 типу) та вірусно-бактерійні асоціації. Рідше круп викликається аденовирусом, риновірусів, параміксовірусом, вірусами Коксакі і респіраторно-синцитіальним. У деяких випадках стенозирующий ларингіт виникає в результаті дії вірусу герпесу 1 типу і мікоплазми пневмонії.
Бактеріальна флора (стрептококи, стафілококи, ентерококи, гемофільна і кишкова палички, пневмококи), активізація якої відбувається при ГРВІ або внаслідок нозокомиального (внутрішньо лікарняного) інфікування, рідко викликає круп, але істотно погіршує його клінічну картину. Ларинготрахеобронхіт не є самостійним захворюванням, а розвивається на тлі запального процесу, спровокованого вірусними агентами, і ускладнює його перебіг. До недугам, ускладненням яких може виступати подскладочний ларингіт, відносяться:
- бронхіоліт;
- фарингіт;
- збільшення носоглоткових мигдалин (аденоїдит);
- кір;
- вітряна віспа;
- скарлатина;
- риніт в гострій формі;
- грип;
- хронічне запалення піднебінних мигдалин (тонзиліт).
Найвища сприйнятливість до ларинготрахеобронхіту відзначається у дітей від 1 року до 5 років, що пов'язано з наявністю певних до набряклості подскладочного простору чинників. Схильності до захворювання можуть сприяти, як типова фізіологічна специфіка будови дитячих органів дихання, так і вроджені патології. Основними провокуючими факторами виступають:
- малий діаметр гортані і трахеї;
- гіперпарасимпатикотонії (надмірний тонус нервової регуляції діяльності ендокринних залоз і внутрішніх органів), обумовлена незрілістю рефлексогенних зон;
- м'якість і податливість хрящових кілець трахеї;
- короткий і вузький вхід в гортань (гортанний переддень);
- воронкообразная форма гортані (у дорослих вона циліндрична);
- велика кількість нервових рецепторів;
- високе розташування і непропорційно коротка довжина голосових складок;
- підвищена збудливість м'язів (аддукторов), замикає голосову щілину;
- недорозвиненість еластичних волокон слизової оболонки нижнього відділу гортані;
- пухка клітковина субхордальной (подскладочной) області;
- атопічний фенотип, діатез (спадкова схильність до алергії);
- аномальне будова верхньої частини горла;
- паратрофія (ожиріння внаслідок нераціонального грудного або штучного вигодовування);
- перинатальне ураження нервово-гуморальної регуляції;
- недоношеність;
- родові травми;
- пригноблений імунітет;
- гіпо- і авітамінози (в т.ч. що розвиваються на їх фоні патології, такі як рахіт).
Класифікація
Етіологія захворювання зумовлює його підрозділ на вірусний і бактеріальний, характер перебігу - на ускладнена, неускладнена та рецидивний. Найзначнішим для медичної практики класифікаційними ознакою стенозуючого ларингіту є ступінь тяжкості, яка визначається виразністю стенозу. Залежно від стадії звуження просвіту гортані розрізняють наступні види захворювання:
|
вид крупа |
характеристика |
|
Помилковий компенсований, 1 ступінь стенозу |
Газовий склад крові підтримується на нормальному рівні компенсаторними зусиллями організму, тривалість цієї стадії від декількох годин до 2 діб. |
|
Помилковий субкомпенсований, 2 ступінь стенозу |
Відбувається посилення вираженості клінічної симптоматики, з'являється дихальний ацидоз (у крові підвищується концентрація вуглекислого газу, усуваючи з посади рівень кислотно-лужного балансу в бік окислення), прояви цього ступеня зберігаються від 3 до 5 днів. |
|
Помилковий декомпенсований, 3 ступінь стенозу |
Наростаюча недостатність кровообігу, сатурація кисню (насичення їм гемоглобіну) становить менше 92% від норми, пульс стає парадоксальним (знижується амплітуда пульсових хвиль). |
|
Термінальна стадія (асфіксія), 4 ступінь стенозу |
Виразність симптомів досягає критичних значень, розвивається глибока кома, приєднуються ускладнення, стан характеризується як вкрай небезпечне для життя. |
Симптоми помилкового крупа
Механізм розвитку гострого обструктивного ларингіту зумовлює його клінічні прояви. Внаслідок запального процесу відбувається набряк, при якому клітинний інфільтрат проникає в голосові зв'язки і слизову подскладочной області. У відповідь реакцією слизових залоз на запалення стає гіперсекреція слизу, що призводить до скупчення мокротиння в просвіті дихальних шляхів. Ознаки помилкового крупа у дітей з'являються раптово (частіше в нічний час) і наростають у міру прогресування хвороби.
Початок ларинготрахеобронхіту виражається в раптовому нападі кашлю, який супроводжується субфебрильною (температура тіла в межах 37-38 градусів) або фебрильною (підйом температури вище 38 градусів) лихоманкою. Симптоматика крупа динамічна, її прогресування від початкового ступеня стенозу до стану асфіксії може займати від декількох хвилин до 2 діб. Основними ознаками стенозуючого ларингіту є:
- дисфония (спотворення, осиплість голосу), наростаюча у міру посилення набряку;
- короткий, уривчастий, гавкаючий кашель;
- стридорозное дихання (гучне, утруднене), задишка;
- судоми;
- блідість шкірних покривів;
- холодний піт;
- періоральний ціаноз (посиніння шкіри навколо рота), що виявляється під час кашлю;
- загальмованість або занепокоєння, що виникають як результат гіпоксії.
Клінічна картина захворювання верхніх дихальних шляхів сильно варіюється в залежності від ступеня стенозу. Тяжкість перебігу крупа визначається, виходячи з таких параметрів, як участь допоміжних м'язів при диханні, загальний стан, частота дихання і пульсу:
|
параметр |
симптоматика |
|||
|
1 ступінь |
2 ступінь |
3 ступінь |
термінальна стадія |
|
|
Загальний стан пацієнта |
Задовільний або помірного ступеня тяжкості, періодична нервова збудливість |
Середнього ступеня тяжкості, постійна помірна збудливість |
Середньо-тяжкий або дуже важке, постійна різко виражена збудливість |
вкрай важкий |
|
свідомість |
ясна |
ясна |
Потьмарений, сплутана |
Відсутнє |
|
Участь допоміжної мускулатури в процесі дихання |
Помірне роздування крил носа в періоди підвищеної збудливості |
Виражене втягнення ямок над ключицями і міжреберних проміжків, що відбувається навіть в спокійному стані |
Яскраво виражена ретракция (скорочення грудної клітини), може повністю бути відсутнім при поверхневому диханні |
виразність згладжується |
|
дихання |
нормальне |
Помірно прискорене дихання (тахіпное), зменшена глибина вдиху |
Істотно прискорене (в деяких випадках поверхневе), глибина вдиху зменшена середньо |
Переривчасте, неритмічне, поверхневе, істотно зменшена глибина вдиху |
|
Пульс |
У нормі, відповідає температурі тіла |
помірно прискорений |
Істотно прискорений, екстрасистолія (випадання пульсу) на вдиху |
Значно прискорений, нитковидний або уповільнений, брадикардія |
ускладнення
Прогноз при ларинготрахеобронхіт залежить від етіології та ступеня стенозу. Захворювання вірусної природи в більшості випадків самокупірующееся, і рідко призводить до повної закупорки дихальних шляхів і до летального результату. Найбільш несприятливий прогноз формується при прогресуванні хвороби до 3 і 4 ступеня стенозу. Починаючи з 2 стадії звуження просвіту гортані, протягом стенозирующего ларингіту при відсутності своєчасного і адекватного лікування може ускладнюватися наступними станами:
- приєднанням бактеріальної інфекції (розвитком бактеріального трахеїту);
- формуванням гнійно-фіброзних плівок на стінках гортані (гнійного ларинготрахеобронхіту);
- гострим трахеобронхіту (запаленням ділянки верхніх дихальних шляхів, розташованих нижче подсвязочного простору);
- пневмонією (приєднання запалення легеневої тканини виступає провідним чинником, що обумовлює несприятливий прогноз при крупі);
- обструктивним (спазматическим) бронхітом;
- вторинним гнійним менінгітом (запаленням оболонок мозку);
- розвитком запальних процесів в мигдалинах (ангіною), слизових оболонках очі (кон'юктивіту) або пазух носа (синусит), вухах (отитом).
діагностика
Встановлення попереднього діагнозу при помилковій формі крупа грунтується на виявленні під час огляду пацієнта характерною для патології тріади симптомів (осиплість, аж до афонії, гавкаючий кашель, стридорозне дихання) поряд з ознаками ГРВІ. До першочергових діагностичних заходів відносяться:
- збір анамнезу (включаючи інформацію про зроблені щеплення);
- фізикальний огляд;
- фарингоскопия (візуальний огляд слизової оболонки горла);
- аускультація (вислуховування) легких;
- пульсоксиметрія (визначення насиченості крові киснем);
- вимірювання частоти пульсу, дихання, артеріального тиску.
Обструкція дихальних шляхів крім крупа може супроводжувати інші захворювання, лікування яких відрізняється від терапії ларинготрахеобронхіту, тому важливо своєчасно диференціювати підзв'язкового ларингіт від таких патологій, як:
- істинний круп (відмінними ознаками від помилкового виступають наявність дифтерійних плівок і гіперемія зіву);
- ангіоневротичний гострий набряк гортані (алергічної етіології);
- епіглоттіт;
- заглотковий абсцес;
- наявність стороннього тіла в гортані;
- рецидивний папилломатоз гортані;
- Подскладковая гемангіома;
- кір;
- вітряна віспа;
- новоутворення в гортані;
- вроджені патології (стридор, сифіліс).
Для надання ефективної допомоги хворому необхідно провести адекватну терапію, яка повинна ґрунтуватися на визначенні значущості патогенетичних компонентів (набряк, спазмування гортанних м'язів, скупчення слизу) в розвитку крупа помилкової форми. Визначення суттєвості проявів захворювання здійснюється в ході діагностики, яка включає наступні методи:
- лабораторний аналіз периферичної крові - хвороба може супроводжуватися лимфоцитозом або лейкопенією (підвищенням або пониженням числа лейкоцитів);
- аналіз газового складу крові - проведення показано для оцінки ступеня тяжкості гіпоксії;
- бакпосеви мазків нальоту, виявленого під час огляду гортані - проводиться при підозрі щодо дифтерійного крупа (якщо стеноз поєднується з ангіною і набряком шиї);
- фіброезофагогастродуоденоскопія - дослідження глотки і стравоходу за допомогою ендоскопа застосовується при необхідності проведення диференціальної діагностики;
- мікроларингоскопія - прямий огляд гортані за допомогою мікроскопа застосовується для виявлення і визначення типу патогенного бактеріального агента;
- полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), імуноферментний аналіз (ІФА) - виявлення хламідій і мікоплазм, які можуть виступати збудниками крупа;
- мікроскопічне дослідження мазка із зіву з посівом виявлених мікроорганізмів на середу Сабуро (живильне середовище для вирощування грибів) - застосовується для виключення наявності грибкового ураження;
- визначення кислотно-лужного стану внутрішнього середовища організму (КОС) - оцінка тяжкості нестачі кисню в тканинах, викликаної стенозом;
- рентгенографія легенів і навколоносових пазух - дослідження проводиться тільки при наявності показань (атипове розвиток патології, відсутність результатів проведеного лікування тощо);
- огляд порожнини носа (риноскопія) і зовнішнього слухового проходу (отоскопія) - виявляється наявність ускладнень, зумовлених ларинготрахеобронхіту.
Лікування помилкового крупа
Обсяг терапевтичних втручань і тактика лікування подскладочного ларингіту визначається, виходячи з оцінки ступеня стенозу, яка здійснюється за допомогою підрахунку балів за шкалою Уестлі. Лікувальні заходи спрямовані на купірування нападу і запобігання розвитку небезпечних для життя ускладнень. При зверненні за лікарською допомогою (в більшості випадків важкий стан пацієнта вимагає виклику бригади швидкої допомоги на будинок) фахівці приймають рішення про необхідність госпіталізації хворого на підставі наступних критеріїв:
- всі пацієнти з 2-й і вище ступенем стенозу;
- компенсований стеноз 1ої ступеня у дітей до 1 року або недоношених, відсутність результату після вжитих лікувальних заходів, наявність супутніх захворювань.
Відновлення прохідності стенозірованних дихальних шляхів здійснюється шляхом ліквідації набряклості, звільнення просвіту від надлишкового секрету і усунення спазму. У деяких випадках при серйозній загрозі життю пацієнта виникає необхідність інтубації (введення трубки в трахею) або внутрішньовенного вливання адреналіну. Навіть при наявності показань для госпіталізації в спеціалізований стаціонар лікування повинно починатися на догоспітальному етапі. Основу терапії складають патогенетично обґрунтовані медикаментозні засоби.
Перша допомога
Круп відноситься до невідкладних станів, які вимагають прийняття екстрених терапевтичних заходів. Перша допомога при помилковому крупі повинна бути надана відразу при появі у дитини або дорослого перших ознак захворювання. Алгоритм дій батьків або людей, що знаходяться поруч з хворим, полягає в наступному:
- викликати бригаду медичних працівників;
- заспокоїти хворого (дитини взяти на руки);
- звільнити від стискує подих одягу;
- забезпечити надходження свіжого повітря в приміщення (рекомендується зволожити повітря);
- зменшити вираженість стенозу шляхом рефлекторно відволікаючих маніпуляцій (при відсутності температури - гаряча загальна або ножна ванна, теплі компреси на область грудей і шиї);
- купірувати спазми гортані шляхом провокування блювотного рефлексу (досягається шляхом здавлювання кореня язика);
- полегшити дихання (при наявності інгалятора слід виконувати інгаляції фізіологічним розчином, при відсутності - дихати над гарячою парою, закапати ніс нафтизин);
- забезпечити гідратацію організму (для відновлення кислотно-лужного балансу показано тепле лужне пиття);
- зменшити набряклість гортані за допомогою антигістамінних і протинабрякових препаратів у вигляді сиропів або крапель (Феністил, Зодак, тавегіл).
медикаментозна терапія
Препаратами, що відносяться до першої лінії медикаментозної терапії при крупі, є глюкокортикоїдні засоби, ефективність яких клінічно доведена. З метою зниження ризику розвитку побічних ефектів від системної стероідотерапіі рекомендується застосування інгаляційних (Будесонід) і ректальних (дексаметозон, Преднізолон) лікарських форм. Прийом седативних препаратів при крупі показаний тільки при наявності явних показань з огляду на те, що знижується можливість оцінки тяжкості стану хворого через нівелювання основних симптомів.
Протокол медикаментозного лікування ларинготрахеобронхіту із застосуванням стероїдних гормонів залежить від виду крупа і включає наступні напрямки:
|
помилковий компенсований |
помилковий субкомпенсований |
помилковий декомпенсований |
|
Дексаметазон (перорально або внутрішньом'язово) по 0, 15-0, 6 мг на 1 кг маси тіла, Будесонід інгаляційно (0, 5 мг з 2 мл фізрозчину) |
Інгаляції будесоніду (початкова доза - 2 мг, після стабілізації стану - по 0, 5 мг через 12 год.), Внутрішньом'язовіін'єкції дексаметазону (по 0, 6 мг / кг) або Преднізолону (по 2-5 мг / кг) |
Дексаметозон 0, 6 мг / кг або преднізолон 2-5 мг / кг (внутрішньом'язово), Будесонід (інгаляції) в одноразової дозуванні 2 мг або по 1 мг кожні 30 хв. до стабілізації стану |
Поряд з глюкокортикоїдами лікувальні заходи здійснюються із застосуванням інших препаратів, вибір яких залежить від клінічної картини хвороби. Фармакотерапія при стенозирующем ларингіті може включати такі групи лікарських засобів:
- антиспастические (Папаверин, Атропін) - призначаються при 1 і 2 ступеня звуження гортані для купірування спазмів;
- антигістамінні препарати (Мебгідролін, Дифенгидрамин) - включення ліків цієї групи в комплексну терапію виправдано при наявності у пацієнтів атопії;
- антибіотики (Тетраолеан, цепорін) - показаннями до призначення виступають бактеріальна етіологія крупа і приєднання інфекційного ураження;
- противірусні (Анаферон, Ергоферон) - прийом показаний при вірусної етіології хвороби, застосування ефективно протягом 48 год. після появи перших клінічних ознак;
- бронхолітики (аерозоль Беродуал, Сальбутамол) - призначаються при наявності клініко-лаборатоних ознак непрохідності нижніх дихальних шляхів;
- муколітики (Амброксол, Ацетилцистеин) - застосування доцільно після купірування гострих ознак стенозу для очищення дихальних шляхів від мокроти;
- від кашлю (Кодеїн, Термопсис) - призначаються при наявності у хворого непродуктивного кашлю;
- серцеві глікозиди (Коргликон, Строфантин) - необхідність в призначенні засобів, які впливають на скоротливу здатність міокарда, потенціюючи її силу і швидкість, може виникнути при 3-го ступеня стенозу.
профілактика
Гострий стенозуючий ларинготрахеїт розвивається внаслідок інфекційного ураження, тому профілактика повинна бути спрямована на запобігання проникнення патогенів в організм. До основних превентивних заходів відносяться:
- підвищення імунного захисту (загартовування, вживання фітонцидів, вітамінотерапія);
- дотримання правил раціонального харчування (годування дитини);
- забезпечення сприятливого температурного режиму (уникати переохолоджень і перегріву);
- зволоження повітря в приміщенні тривалого знаходження;
- проведення вакцинації;
- своєчасне лікування простудних захворювань;
- обмеження контактів з носіями вірусних інфекцій.