Допоможіть розробці сайту, ділитися статтею з друзями!
Поширеність жовчнокам'яної хвороби щорічно збільшується, з чим пов'язаний різкий стрибок частоти проведення операцій на жовчному міхурі, число яких вже на другому місці після видалення апендикса. В рамках сучасної медицини розроблено кілька способів видалення жовчних конкрементів, і їх ефективність залежить від доцільності застосування в конкретному випадку. Для правильного вибору процедури позбавлення від каменів слід знати причини їх утворення.
Що таке жовчнокам'яна хвороба
Холелітіаз, або жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ), - це формування щільних утворень (каменів, конкрементів) в жовчному міхурі і жовчних шляхах, що перекривають вивідні протоки і перешкоджають транспортуванні жовчі до дванадцятипалої кишки. Залежно від того, де розташовуються конкременти, патологія позначається термінами «холецистолітіаз» (в міхурі) або «холедохолітіаз» (в протоках).
Створювані камнеобразние елементи складаються з органічних і неорганічних сполук, які входять до складу жовчі (холестерин, пігменти, фосфорнокисла і вуглекисла кальцієві солі). Конкременти можуть мати різний розмір (кулястий, овоідную, багатогранний (фасетчатий), бочковідной, шилоподібний і ін.) І компонентний склад (холестериновий, пігментний, вапняний або змішаний).
Причини захворювання достовірно не визначені, вивчений лише механізм формування каменів і умови, що підвищують ризик виникнення холелитиаза. До сприяючих до хвороби факторів належать такі екзогенні та ендогенні характеристики:
- жіноча стать (формування щільних утворень у жінок відбувається в 5-8 разів частіше, ніж у чоловіків, при цьому в групу найвищого ризику входять многорожавшие пацієнтки);
- похилий вік (поширеність жовчнокам'яної хвороби максимальна в осіб у віці після 70 років);
- особливості статури (люди пікнічної типу (з переважанням поздовжніх розмірів тіла над поперечними) більш схильні до розвитку холелітіазу);
- зайва вага;
- різке зменшення маси тіла;
- прийом гормональних лікарських препаратів (оральних контрацептивів, естрогенів);
- вроджені аномалії, що сприяють застою жовчі (стенози і кісти холедоха (загальних проток), дивертикули (випинання стінки) 12-палої кишки);
- хронічні патології (гепатити, цироз);
- вплив несприятливих екологічних факторів;
- порушення моторики (дискінезії) жовчовивідних шляхів;
- вживання жирної або багатою тваринними білками їжі.
Залежно від патогенезу холелітіазу розрізняють первинне і вторинне каменеутворення. Первинні конкременти утворюються внаслідок порушень пігментного обміну або гіперкальціємії, вторинні - на тлі розвивається в жовчних шляхах інфекції, запального процесу або після проведеного оперативного втручання. У деяких випадках первинне каменеутворення провокує розвиток вторинного (при проходженні великих елементів через протоки порушується цілісність слизової оболонки, що призводить до рубцювання і ще більшого звуження вузьких ходів).
Жовчнокам'яна хвороба може тривалий час протікати безсимптомно, і на ранніх стадіях виявити патологію можна тільки випадково під час ультразвукового або рентгенологічного дослідження. Єдиною характерною ознакою, що вказує на наявність конкрементів в міхурі або протоках, є напад печінкової коліки (раптовий біль в області правого підребер'я).
Ускладненнями захворювання, зумовленими утрудненням відтоку секрету жовчі, є розвиток в жовчному міхурі висхідній з просвіту шлунково-кишкового тракту інфекції (холецистит) або запалення протоків (гострий або хронічний холангіт). При підвищенні тиску в желчновиделітельной системі може розвинутися біліарний панкреатит (запалення підшлункової залози).
Тактика лікування холелітіазу залежить від характеру перебігу хвороби і сукупного діаметра конкрементів. Консервативні методи доцільні при невеликому розмірі кам'янистих утворень і нормальної скоротливості органу. В інших випадках показано видалення камнеобразних частинок інвазивними або малоінвазивними способами. Вибір способу втручання (через невеликі (лапароскопія) або великі (порожнинна операція) розрізи) визначається виходячи зі стану організму пацієнта, а також змін, що відбулися в стінках жовчного міхура та прилеглих до нього тканинах.
Способи видалення каменів з жовчного міхура
Розвиток холелитиаза багато в чому залежить від швидкості каменеутворення і рухливості конкрементів. Без відповідного лікування захворювання в більшості випадків призводить до ускладнень, істотно погіршує якість життя хворого. Видалення каменів з жовчних проток і міхура може здійснюватися із застосуванням ударно-хвильової або лазерної літотрипсії (каменедробіння за допомогою ультразвукових хвиль, лазерного променя), але результативність цього методу низька (близько 25%) і його доцільність обмежена низкою умов.
До малоінвазивних методів зупинки процесу каменеутворення шляхом видалення жовчного міхура відноситься холецистектомія і лапароскопічна холецистектомія. Камнеудаленіе може здійснюватися і за допомогою органозберігаючою операції - лапароскопічної холецістолітотоміі. Якщо застосовуються заходи не сприяють досягненню позитивного результату - застосовується радикальний метод (порожнинна операція).
Щадним нехірургічним методом лікування ЖКХ є медикаментозний літоліз (камнераствореніе). Цей спосіб відрізняється високою ефективністю (більше 70%), але через наявність великого списку протипоказань підходить менш ніж 20% пацієнтам з камінням в жовчному міхурі. Розчинити конкременти можна і шляхом підведення лікарських препаратів, що є високоактивними розчинниками холестерину, безпосередньо до місця локалізації каменів (контактний літоліз).
Видалення каменів з жовчного міхура без операції
Єдиним надійним способом, що сприяє остаточного усунення жовчнокам'яної хвороби, є хірургічне втручання. Оперативні методи вважаються високоефективним способом вирішення проблеми каменеутворення, але поряд з цим будь-високотравматічное втручання пов'язане з низкою ризиків і є стресом для організму. Якщо хвороба знаходиться не в гострій стадії, і у пацієнта немає схильності до прискореного утворення конкрементів, рекомендується проведення лікування нехірургічними способами.
Прогноз терапії холелитиаза без проведення операції залежить від адекватності підібраної терапевтичної схеми і рівня відповідальності хворого. Пероральний літоліз є методом вибору при призначенні безоперационного лікування ЖКХ. Цей спосіб передбачає прийом лікарських засобів, до складу яких входять холіевие кислоти (переважно урсодезоксихолевая). Терапевтичний курс триває тривалий час (від півроку до декількох років) і навіть при повному розчиненні камнеобразних елементів не гарантує захист від повторного їх утворення.
Перед призначенням перорального литолиза необхідно визначити розчинність утворилися конкрементів. З цією метою застосовуються такі методики дослідження складу каменів, як мікроскопія, рентген, атомно-емісійний аналіз. На підставі проведеної діагностики лікар складає схему лікування і підбирає самі відповідні в конкретному випадку препарати. Часто вживаними в терапевтичній практиці засобами є:
- жовчогінні - Оліметін, Аллохол, Холосас;
- гепатопротектори - Зиксорин, Урсосану, Урсодез, ліобіл;
- препарати, що містять жовчні кислоти - Хеносан, хенохол, Хенофальк, Урсофальк.
При правильно підібраною схемою лікування у переважної більшості пацієнтів з ЖКХ (більше 70%) камені повністю розчиняються протягом 1, 5-2 років. У незначної частини хворих (приблизно 10%) виникають рецидиви, і потрібне проведення повторного курсу литолиза або застосування радикальних методів лікування. Незважаючи на високу частку ймовірності сприятливого прогнозу безопераційної терапії цей метод застосовується рідко через наявність значного переліку протипоказань, до яких відносяться:
- ускладнена форма жовчнокам'яної хвороби;
- дисфункція жовчного міхура;
- холедохолітіаз;
- 2 і вище стадії ожиріння;
- проходження курсу замісної гормональної терапії (з використанням естрогену - гормону, що стимулює каменеутворення);
- вагітність;
- супутні патології, що протікають в гострій або хронічній формі (гастрит, виразка, панкреатит, цукровий діабет, виразковий коліт);
- діарея, що триває понад 3 тижнів;
- злоякісні новоутворення (або підозри на рак);
- наявність у складі конкрементів білірубіну (пігментні камені) і кальцію (кальциновані);
- великий розмір щільних утворень (понад 1, 5 см);
- часто рецидивуючі печінкові кольки;
- наявність великої кількості конкрементів (більше половини обсягу органу).
Для контролю результативності проведеного медикаментозного литолиза пацієнтові показано регулярне проходження ультразвукової діагностики (кожні 3 міс.), При відсутності позитивної динаміки рекомендується міняти тактику терапії. Безопераційний спосіб позбавлення від каменів поряд з перевагами у вигляді нетравматичний і невисокої вартості лікування має ряд недоліків, про які лікар повинен повідомити пацієнта перед початком терапії, до найзначиміших з них відносяться:
- тривалість терапевтичного курсу;
- високий ризик рецидивів;
- необхідність частого проходження діагностики для контролю лікування;
- вузьке коло пацієнтів, яким підходить ця методика.
Подрібнення каменів ультразвуком
Якщо у пацієнта під час діагностики виявлено наявність поодиноких дрібних конкрементів (до 1, 5 см в діаметрі), для їх вилучення може застосовуватися ударно-хвильова літотрипсія (або холелітотріпсія). Суть процедури полягає в дробленні щільних утворень за допомогою ультразвуку на дрібні елементи з подальшим їх виведенням природним шляхом (з калом). Метод заснований на здатності ультразвукової хвилі викликати деформаційні зміни при контакті з твердою речовиною, не завдаючи ушкоджень м'яких тканин.
Після здійснення такої операції необхідно протягом року проводити підтримуючу терапію, яка передбачає прийом препаратів, що містять урсодезоксихолеву кислоту. Без дотримання цієї умови ймовірність рецидиву в наступні 5 років складає понад 50%. Літотрипсія в залежності від способу проведення підрозділяється на:
Екстракорпоральну - подрібнення каменів відбувається дистанційно, без прямого контакту з ними ультразвукових хвиль. На одному конкрементів, локалізація якого визначена під час діагностики, фокусується одночасно велику кількість хвиль (від 1500 до 3500), сумарний тиск яких сприяє його руйнування. Результативність процедури, що проводиться під місцевою або загальною анестезією, досягає 90-95%, що оцінюється по відсутності необроблений щільних елементів, діаметром більше 5 мм.
Контактну механічну - операція з видалення каменів з жовчного міхура, при якій відбувається прямий контакт літотриптора (інструменту для подрібнення щільних утворень) з конкрементом. Метод показаний при наявності по ходу руху ультразвуку щільних утворень іншого походження. Маніпуляції здійснюються під епідуральної (внутріпозвоночний) або внутрішньовенною анестезією. Пристрій для каменедробіння підводиться до каменя через оперативний доступ (розріз) і вібрація, створювана ультразвуком, сприяє його подрібнення.
До переваг літотрипсії відноситься її висока ефективність, низька травматичність і відсутність реабілітаційного періоду (хворий підлягає виписці вже на наступний день після процедури). Недоліками ударно-хвильового способу лікування ЖКХ можна назвати:
- наявність протипоказань, які істотно звужують коло пацієнтів, для яких допустимо застосування цієї терапевтичної методики;
- необхідність проходження тривалого курсу медикаментозного литолиза;
- ймовірність рецидиву;
- часте розвиток ускладнень (30-60% випадків), пов'язаних із закупоркою жовчних проток фрагментами роздроблених конкрементів (печінкових кольок);
- зниження результативності процедури при наявності вапняного обідка на каменях;
- освіту крововиливів і набряків на стінках органу внаслідок впливу ударних хвиль;
- необхідність проведення декількох сеансів літотрипсії.
Критерії відбору пацієнтів з ЖКХ, для яких доцільно проведення ударно-хвильової літотрипсії, ґрунтуються на протипоказання до застосування цього методу лікування. Тільки 20-25% хворих відповідають всім умовам і можуть скористатися можливістю малотравматичного видалення конкрементів. Основними факторами, при наявності яких подрібнення каменів ультразвуком протипоказано, є:
- наявність більше 3 рентгеннегатівних (холестеринових) каменів загальною діаметром більше 3 см;
- нефункціонірующіх жовчний міхур;
- ускладнений перебіг ЖКХ (розвиток холециститу);
- підвищене згортання крові (патогенного, генетично зумовленого характеру або внаслідок тривалого прийому антикоагулянтів);
- наявність конкрементів високої щільності;
- все пацієнта більше 150 кг., зростання вище 2, 1 м і нижче 1, 2 м .;
- вагітність;
- серцево-судинні патології, встановлений водій ритму.
Подрібнення каменів лазером
Видалення каменів з жовчного міхура лазером (лазерна літотрипсія) відноситься до мінімально інвазивних втручань і застосовується в разі формування холестеринових утворень діаметром не більше 3 см. При використанні лазера для дроблення конкрементів іншого типу ефективність лікування істотно знижується. Показанням до проведення операції служить наявність патологій, при яких ризик розвитку ускладнень під час хірургічного втручання перевищує можливий ефект від процедури (серцево-судинна або серцево-легенева недостатність).
Метод лазерної літотрипсії заснований на руйнуванні щільних утворень електромагнітними хвилями певного діапазону, випромінювання яких посилено спеціальним пристроєм (лазером). При зіткненні лазерного променя з каменем відбувається дроблення твердого елемента до стану піску. Висновок розщеплених частинок з організму відбувається природним шляхом. Операція здійснюється шляхом введення катетера з лазером через попередньо зроблений на передній стінці очеревини прокол.
Спосіб лазерного видалення конкрементів при ЖКХ користується великою популярністю через наявність таких переваг, як низька травматичність, швидкість проведення операції (менше 20 хв.), Відсутність необхідності в тривалій реабілітації. Поряд з достоїнствами лазерної літотрипсії ця методика має ряд недоліків, найбільш значущим з яких виступають:
- висока ймовірність повторного формування конкрементів;
- ризик опіку слизової оболонки (може статися в результаті неточних дій оперує лікаря), який згодом часто призводить до утворення виразки;
- травмування стінок органу гострими осколками роздроблених елементів;
- закупорка холедоха.
Лазерне каменедробіння направлено на повне очищення жовчного міхура від кам'янистих утворень, при цьому забезпечуючи збереження органу. Більшість хворих віддають перевагу цьому методу, але не всім він підходить з причини наявності таких протипоказань, як:
- вага понад 120 кг .;
- похилий вік (старше 60 років);
- незадовільний загальний стан організму.
хімічний холелітоліз
Сучасна медицина орієнтована на органозберігаючі принципи лікування і з цією метою розробляються нові методи терапії ЖКХ. До таких операцій належить контактний хімічний холелітоліз (або черезшкірно-трансгепатіческая літотрипсія), який передбачає введення через катетер в жовчний міхур речовин-розчинників (літолітіка). Маніпуляції здійснюються через пункцію (прокол) шкіри і печінки. Введене речовина (найчастіше це метилтретбутиловий ефір, рідко - етілпропіонат) здатне повністю розчинити кам'янисті освіти протягом декількох годин.
Під час процедури оперує лікар періодично евакуює з міхура введений розчинник разом з продуктами розчинення і вливає нову порцію літолітіка. На завершальному етапі вводяться протизапальні препарати. До переваг хімічного холелітоліза відносяться сприятливий прогноз лікування, можливість застосування на будь-якій стадії ЖКХ і для видалення каменів будь-яких розмірів і видів. З недоліків значущими є:
- ризик потрапляння літоліка в кишечник, можуть бути причиною виникнення виразкового запалення;
- інвазивність процедури;
- не виключена ймовірність рецидиву хвороби;
- недостатня вивченість методу, відсутність даних щодо віддалених результатів такого способу лікування.
Прямими показаннями до черезшкірно-трансгепатіческой літотрипсії служить наявність холестеринових каменів, хоча застосування методу допустимо і для видалення інших видів конкрементів. Протипоказаннями до проведення контактного хімічного холелітоліза виступають:
- вагітність;
- нефункціонірующіх жовчний міхур або аномальне будова органу;
- велика кількість кам'янистих утворень (понад 50% від обсягу міхура);
- занадто висока щільність конкрементів (+100 і вище за шкалою Хаунсфілда);
- плаваючі камені;
- вік пацієнтів до 18 років.
лапароскопія
Одним із проявів жовчнокам'яної хвороби виступає калькульознийхолецистит - захворювання, при якому поряд з ознаками запального процесу в жовчному міхурі виявляються камнеобразние елементи. Ця патологія є прямим показанням до проведення операції із застосуванням сучасного хірургічного методу - лапароскопії. Відмінність процедури від традиційної операції полягає у виконанні всіх маніпуляцій через зовсім невеликі розрізи (до 1, 5 см).
Основний медичний інструмент, який використовується при проведенні операції, - це лапароскоп (трубка, оснащена камерами і лінзами), за допомогою якого лікар отримує зображення внутрішніх органів на монітор і виявляє камені. Перед початком процедури пацієнту вводиться загальний наркоз, після чого черевна порожнина заповнюється вуглекислим газом для формування оперативного простору. Лікар витягує виявлені щільні елементи за допомогою троакара (порожнистих трубок, через які вводяться додаткові інструменти), введених через розрізи на черевній стінці.
Операція з видалення каменів у жовчному міхурі триває близько 1 години і в завершенні процедури на судини накладаються спеціальні скоби. Відновлювальний період, протягом якого хворий перебуває в стаціонарі, становить 7-10 днів. Термін «лапароскопія жовчного міхура» має на увазі, як вилущування каменів з органу, так і повне його видалення. У порівнянні з відкритою порожнинної операцією цей метод менш травматичний, тому і відновлення пацієнтів відбувається легше і швидше.
Незважаючи на те, що цей спосіб відноситься до щадним, він залишається оперативних втручань, що зумовлює наявність протипоказань до його проведення:
- 3 і вище ступінь ожиріння;
- наявність конкрементів занадто великого розміру (від 3 см в діаметрі);
- емпієма або абсцес жовчного міхура (гостре запалення, що супроводжується зі скупченням гною);
- наявність післяопераційних спайок;
- порушення згортання крові;
- патології серцево-судинної і дихальної систем.
Недоліки лапароскопії в більшій мірі пов'язані зі складністю проведення операції в умовах обмеженого діапазону рухів і видимості. З точки зору можливих негативних результатів лікування можна виділити наступні ризики:
- травмування внутрішніх органів;
- ушкодження троакаром кровоносних судин;
- внутрішні крововиливи;
- неповне виведення вуглекислого газу (створюється відчуття болю, яке проходить у міру виведення газу під час дихання);
- переохолодження внаслідок инсуффляции (вдування газу в черевну порожнину).
Видалення жовчного міхура
За допомогою малоінвазивних методів не завжди вдається домогтися бажаних результатів лікування, і в цих випадках виникає необхідність проведення повноцінної відкритої операції. Незважаючи на відкриття нових методів терапії холелитиаза, холецистектомія залишається методом вибору при ЖКХ. Показаннями для хірургічного втручання виступають симптоматичне (часті болі) або ускладнений перебіг захворювання, при якому виявляються дуже великі кам'янисті освіти і розвиток гострого запального процесу.
У деяких випадках холецистектомія проводиться позапланово - при виникненні ускладнень під час здійснення маніпуляцій малоінвазивним способом. Операція з видалення жовчного міхура відкритим способом виконується під загальною анестезією. Орган видаляється через розрізи (довжина яких 15-30 см), що розсікають шкірні покриви і підшкірно-жирову клітковину від області правого підребер'я до пупка. Високий ступінь травматичності при відкритому хірургічному втручанні обумовлює наявність таких недоліків холецистектомії, як:
- постхолецистектомічний синдром (фантомні болі, аналогічні тим, які були до видалення органу);
- перетин загальної жовчної протоки;
- ймовірність внутрішніх кровотеч і інфікування;
- ризик летального результату (варіюється від 1 до 30% в залежності від характеру перебігу патології);
- явні косметичні дефекти (шрами);
- резидуальних камені (елементи, що залишилися в протоках після операції);
- тривалий реабілітаційний період;
- підвищення ризику розвитку дислипопротеинемии (порушення ліпідного обміну).
Навіть при наявності великого переліку недоліків холецистектомія є високоефективним способом остаточного позбавлення від конкрементів (ефективність сягає 99%). Для тих пацієнтів, які з яких-небудь причин відмовляються від традиційного способу проведення операції або яким вона протипоказана, може рекомендуватися альтернативний варіант - лапароскопічна холецистектомія.
Ще одним методом видалення жовчного міхура, який поки знаходиться на стадії розробки і не придбав широкого застосування, є транслюмінальну. Ця методика ще менш інвазивна, ніж лапароскопія і передбачає здійснення хірургічних маніпуляцій через природні отвори тіла (піхву, пряма кишка). Розрізи для оперативного доступу до міхура виробляються у внутрішніх органах, при цьому зберігається цілісність шкірних покривів.
ускладнення
Будь-яке втручання в організм людини пов'язане з ризиком непередбачених наслідків. Чим вище інвазивність способу видалення конкрементів, тим вище ймовірність виникнення ускладнень. Малотравматичні техніки проведення операції рідше призводять до небажаних результатів, але після їх проведення реєструється висока частотність рецидивів захворювання. Відсутність своєчасного лікування ЖКХ призводить до набагато більш небезпечних наслідків, в порівнянні з післяопераційними.
Фактори, що збільшують ризик ускладнень, підрозділяються на ятрогенні (внаслідок ненавмисних дій медичного персоналу), непереборні (пов'язані з обставинами, на які неможливо вплинути) і суб'єктивні (залежать від дій пацієнта). До можливих негативних наслідків видалення камнеобразних елементів відносяться:
- розвиток передаються статевим шляхом і рубцевих змін;
- кровотеча (з травмованою черевної стінки, ложа міхура, міхурово артерії);
- витікання жовчі в черевну порожнину, що призводить до пошкодження слизової оболонки;
- освіту підпечінковій або поддіафрагмальних абсцесів;
- розвиток запального процесу;
- дисфункція органів шлунково-кишкового тракту.
Виникаючі внаслідок різних причин післяопераційні ускладнення можуть привести до інвалідизації (статистичні дані свідчать про присвоєння інвалідності 2-12% пацієнтів, які перенесли операцію з видалення органу). Вірогідність погіршення стану хворого після хірургічного або малоінвазивного втручання в ході лікування ЖКХ підвищується при наявності таких факторів:
- надлишкова маса тіла у пацієнта;
- літній або старечий вік;
- недотримання лікарських приписів і дієти;
- тривала відсутність лікування захворювання;
- перенесені раніше операції на органах черевної порожнини;
- наявність супутніх патологій.
відновлення
Для мінімізації ризиків розвитку ускладнень після перенесеного оперативного втручання пацієнти повинні дотримуватися приписів лікаря. Від точності проходження рекомендаціям залежить тривалість реабілітаційного періоду і його перебіг. На прогноз одужання великий вплив мають звички харчування хворого. На відновному етапі (а в більшості випадків все життя) рекомендується дотримуватися дієти, яка передбачає скорочення споживання жирів, холестерину, цукру.
Остаточний результат лікування оцінюється за певними критеріями (повне розщеплення і вихід конкрементів, усунення симптоматики ЖКХ, відсутність ускладнень). Оцінка відповідності встановленим критеріям відбувається під час діагностики після остаточного відновлення пацієнта. Для того щоб результати післяопераційного контролю були позитивними протягом перших 2-3 місяців після проведеного втручання слід дотримуватися таких правил:
- мінімізувати фізичні навантаження (але гіподинамія теж протипоказана, тому що викликає застій жовчі);
- виконувати лікувальну гімнастику;
- водні процедури проводити тільки під душем для виключення контакту поверхні рани з водою;
- обробляти рани місцевими антисептичними засобами (розчином марганцівки, йодом і т.п .;
- принимать лекарственные средства, назначенные врачом;
- после выписки из стационара назначается диета №5 по Певзнеру (дробное питание, исключение жиров, сладкого и продуктов, стимулирующих желудочную секрецию), которой следует придерживаться в течение первого месяца;
- не допускать резких изменений веса;
- периодически посещать специализированные санатории (не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства).