Допоможіть розробці сайту, ділитися статтею з друзями!

Коли тяжкохворий довго перебуває в одній позі, утворюються пролежні. Причина - погіршення харчування тканин через здавлювання шкіри, кровоносних судин, нервів. В результаті клітини починають відмирати, виникають виразки, які з часом збільшуються в розмірах, болять. Рани можуть бути настільки глибокими, що проглядаються кістки.

Що таке пролежні

Декубітальних виразка - так в Міжнародній класифікації хвороб (МКБ-10) називається патологія, відома як пролежні (код L89). При цьому захворюванні відмирають клітини шкірного покриву і розташовані під ним м'які тканини. Причина - постійний тиск ззовні, результатом якого стає порушення місцевого кровообігу і нервової трофіки з подальшим утворенням відкритою труднозаживающих рани.

Хвороба розвивається по 1 із таких схем:

  • Коли людина протягом довгого часу нерухомий, шкірний покрив потрапляє «в капкан» між кісткою, на яку тисне тіло, і ліжком (інвалідним кріслом). Тиск на епідерміс з 2 сторін виходить вище, ніж швидкість крові в дрібних артеріях, за якими до клітин надходять кисень і корисні речовини. Це ускладнює кровотік. При відсутності харчування клітини відмирають, епідерміс пошкоджується, утворюється відкрита рана, яка з часом може поглибитися до кісток.
  • Пролежні виникають, якщо ліжко хворого занадто піднята з боку голови. В цьому випадку тіло постійно «з'їжджає» вниз. Копчик зміщується, а шкіра над ним нерухома або рухається в протилежному напрямку. Це призводить до пошкодження дрібних судин, погіршення кровопостачання.
  • Цілісність шкіри порушується через тертя, якщо тіло постійно рухається по якійсь поверхні (наприклад, при зміні людиною пози). Таке часто спостерігається, коли хворий користується інвалідним кріслом. Тертя робить шкірний покрив сприйнятливим до травм, а триваюче тривалий тиск погіршує кровотік.

Від чого з'являються

У більшості випадків виразки виникають у лежачих хворих, але здатні з'явитися при будь-якому тривалому здавлюванні шкіри. У новонароджених ранки утворюються при недостатньому догляді. Маленькі діти вміють ворушити ручками, ніжками, але міняти положення тіла ще не здатні.

У ротовій порожнині виразка може виникнути через неправильно поставленого зубного протеза. У разі нещасного випадку кісток патологія розвивається через тертя і тиску гіпсу. Ще одна причина - порушення іннервації тканин пошкодженого спинного мозку. Виразки виникають на ділянках, які відчувають максимальне навантаження тіла (пролежні на п'ятах).

Розвитку патології сприяють такі чинники:

  • поганий догляд за тяжкохворим;
  • ожиріння або малу вагу тяжкохворого;
  • хвороби, які викликають порушення кровопостачання;
  • анемія;
  • обмежена рухливість;
  • підвищена або знижена температура тіла;
  • дефіцит білка в раціоні.

Виникненню виразок сприяють пересушування або надмірне зволоження епідермісу (при нетриманні калу, сечі, попрілості).

Сухість підсилює відлущування епідермісу, тоді як вологість створює хороші умови для розвитку інфекції на хворих ділянках.

ступеня ураження

МКБ-10 виділяє 4 стадії патології:

  1. Перша (L89.0). На шкірі з'являється стійке почервоніння (еритема), яке не проходить навіть без натискання. Якщо епідерміс темного кольору, патологія проявляється червоними, фіолетовими, синіми плямами. Шкірний покрив на цій ділянці цілий, але стає дуже чутливим, змінюється його температура. Шкіра може бути прохолодною або гарячої.
  2. Друга (L89.3). З'являється міхур, частина епідермісу відшаровується, спостерігається невелике порушення цілісності шкіри, яке зачіпає підшкірну клітковину. Ранка червонуватого або рожевого кольору.
  3. Третя (L89.2). Відбувається повне руйнування хворого ділянки, яке супроводжується пошкодженням або некрозом жирової клітковини. Шкірний покрив руйнується до м'язового шару, деструктивні процеси зачіпають м'язів. Виразка нагадує кратер, на дні якого - мертва тканина жовтуватого кольору. Можуть з'явитися рідкі виділення.
  4. Четверта (L89.3). На останній стадії починається некроз м'язи, кісток, сухожиль, капсули суглоба. Дно рани жовте або темне, вкрите кіркою.

Симптоми некрозу м'яких тканин

Декубітальних виразки часто з'являються в місцях, де відсутні прошарок жиру і м'язи, - над хребтом, куприком, в зоні лопаток, ліктів. Ранки можуть виникнути на ребрах, пальцях ніг, стопах, сідничної кістки. Відомі випадки появи виразок на пальцях рук, вушних раковинах, голові.

У людей, які користуються інвалідним кріслом, виразки з'являються на наступних ділянках тіла:

  • сідницях;
  • куприку;
  • місцях зіткнення задньої частини рук і ніг з кріслом.

Судини і шкірний покрив у лежачих пацієнтів стискаються на ділянках максимального зіткнення з постіллю.

У цьому випадку локалізація виразок спостерігається:

  • на боці - уражаються стегно, коліна, щиколотки;
  • на вилицях, колінах, лобку, грудних залозах;
  • на спині - сідничний бугор, сідниці, потилицю, крижі, лікті, п'яти, лопатки.

Декубітальних виразку в домашніх умовах можна розпізнати за такими ознаками:

  • поява червоної плями, яка не йде навіть без натискання;
  • виникнення пухиря, часто з кров'яним вмістом;
  • перетворення червоної плями в ранку, яка без лікування збільшується в розмірах, дно жовтіє або темніє;
  • виникнення болю - виразка заподіює сильні страждання (хворий плаче, стогне).

Чим небезпечні патологічні зміни шкіри

Відсутність лікування може спровокувати ускладнення, які закінчаться смертю:

  • рак шкіри;
  • порушення кровообігу в усьому організмі;
  • зараження крові (сепсис) через проникнення бактерій в плазму;
  • рановий міаз - поява черв'яків;
  • гангрену - некроз тканин, що супроводжується гниттям;
  • флегмону - гнійні процеси в ранках через інфікування бактеріями (золотистим стафілококом);
  • остеомієліт - гнійно-некротичний процес в кістках;
  • гнійний артрит - нагноєння всередині суглоба;
  • рясна кровотеча через руйнування капілярів (при глибоких пошкодженнях).

лікування пролежнів

Терапія направляється на поліпшення кровотоку, видалення некротичних клітин, загоєння епідермісу.

Обробка пролежнів в домашніх умовах повинна проводитися ретельно, з урахуванням таких моментів:

  • Заборонено застосовувати розм'якшуючі мазі.
  • Не можна накладати глухі пов'язки. Вони не дають шкірі дихати, перешкоджають випаровуванню вологи.
  • При сухому некрозі неприпустимо застосування вологих серветок на початковій стадії хвороби.
  • Шкіра хворого завжди повинна бути чистою. Щоб уникнути зайвої сухості або вологості, в теплу пору року хворому рекомендуються повітряні ванни.
  • Під час гігієнічних процедур потрібно відмовитися від антибактеріального мила. Воно знищує не тільки шкідливих, але і корисних мікробів. Краще користуватися звичайним туалетним милом, бавовняної мочалкою, чистою водою. Шкірний покрив після миття не витирайте, а акуратно промокніть.
  • Якщо епідерміс пересушене, можна використовувати дитячий зволожуючий крем. При вологості шкірного покриву підійдуть присипка Ксероформ, порошок Банеоцин, тальк.
  • При нетриманні сечі, калу регулярно міняйте хворому памперси і мийте промежину. Для чоловіків ефективним способом профілактики пролежнів буде використання мочепріемной системи.
  • При підвищеній температурі у хворого або рясному потовиділенні попрілість видаляти краще не водою і милом, а слабким оцтовим розчином - 1 ст. л. на 250 мл води.
  • Мазі з антибактеріальною дією використовуйте при появі мокрою гнійної виразки.
  • При призначенні антибіотиків враховуйте вид патогенної флори і її чутливість до ліків.

На 1 етапі лікування основні заходи спрямовуються на запобігання наступних стадій захворювання. Виникнення декубітальних виразок сигналізує про поганий догляд за людиною, тому, помітивши почервоніння, слід поліпшити умови утримання і гігієну тяжкохворого.

Спочатку усуньте причини патології: постійний тиск на певну частину тіла, погане надходження крові до тканин. З цією метою кожні 1, 5 години міняйте положення тіла тяжкохворого, тримайте пошкоджені ділянки шкіри в сухості, підтримуйте гігієну. Для поліпшення кровотоку можна зробити масаж навколо почервонілий шкіри. Пошкоджену зони не масажуйте.

2 ступінь патології вимагає більш серйозного лікування. Шкіра відмирає, тому потрібно регулярно видаляти мертвий епідерміс. Це робити краще в лікарні, де фахівець обріже відмерлі клітини, обробить ділянки тіла дезинфікуючим засобом.

Антибактеріальна терапія призначається, якщо почалася запальна реакція. На 2 етапі на тканини, які позбавлені епідермісу, лікарі рекомендують накладати антисептичні компреси. Добре допомагають гідрогелеві пов'язки. Вони підтримують в рані вологість, необхідну для попередження некрозу.

На 3 стадії некротичні процеси зачіпають дерму і підшкірну клітковину. Тут потрібна допомога хірурга, який очистить рану від некротичних клітин і призначить терапію, що перешкоджає розвитку виразки і її переходу на сусідні тканини.

На 4 стадії захворювання спостерігається глибокий некроз. У патологічний процес втягуються м'язи, сухожилля, кістки. Необхідно перебування тяжкохворого в стаціонарі, оскільки терапія передбачає хірургічне видалення некротичних тканин, зволоження загоюються виразки. Для стимуляції регенеративних процесів призначається фізіотерапія:

  • ультразвук;
  • УВЧ;
  • електрофорез з введенням антибіотиків;
  • дарсонваль і масаж здорових клітин навколо пролежня;
  • грязьові аплікації;
  • низькоінтенсивний лазер;
  • електроакупунктура.

На цій стадії правильне лікування пролежнів у людей похилого віку не завжди дає потрібний результат. З цієї причини на попередніх етапах потрібно зробити все можливе, щоб не допустити стану, коли без хірургічного втручання не можна буде обійтися.

протипролежневі кошти

У домашніх умовах попередити появу декубітальних виразок допоможуть спеціальні засоби:

  • протипролежневі ліжка, матраци, подушки;
  • підкладні кола з гелевим, повітряним, пінним, водним наповненням;
  • апарати з регульованою вібрацією і тиском.

На початковій стадії застосовуються препарати, які підсушують шкіру, - присипки, цинкова мазь, зеленка, бовтанка Ціндол, камфорний спирт. Підвищеною сухістю характеризуються п'яти, лікті. Їх слід змащувати вазеліном, дитячим кремом, іншими зволожуючими засобами.

Поліпшити кровообіг, запобігти появі ранок, стимулювати їх затягування допоможуть мазі Солкосерил, Актовегін, Бепантен. Відновленню шкірного покриву сприяє імуностимулюючі терапія. З цією метою рекомендовано прийом вітамінно-мінеральних комплексів (Дуовит, Ревит).

На 2 стадії при лікуванні патології хороші відгуки отримали:

  • Серветки з загоює маззю - Левосин, Левомеколь, Актовегін.
  • Самоклеючі антибактеріальні пов'язки на рану - Космопор, Тегадерм. Вони мають гарну впітивальной здатністю, запобігають появі зайвої вологості, інфікування, дають шкірі дихати.
  • Протипролежневі (Хартманн) і марлеві пов'язки з сріблом (Атрауман АG), перуанським бальзамом (Бранолінд), гідроактівні (Hydrotul).
  • Пов'язки, що прискорюють процес природного очищення і загоєння, - PermaFoam cavity, гель Гідросорб, Хітопран.
  • Аплікації з ранозагоювальні властивості - Гідросорб Комфорт, Мультіферм.

На 3-4 стадіях виразки часто гниють, можуть викликати зараження крові, а тому небезпечні для життя. Деструктивні процеси зачіпають не тільки шкіру, але і клітковину, м'язи, кістки. З цією метою використовуються:

  • антибіотики (Ируксол, Левомеколь) - для усунення патогенних бактерій;
  • некролитическим кошти (коллализин, Трипсин кристалічний) - усувають омертвілі клітини;
  • Ангіопротектори (Пармідін, Гливенол) - покращують мікроциркуляцію крові;
  • протизапальні препарати (дексаметазон, Гидрокортизон);
  • стимулятори регенеративних процесів (Стелланін, Метилурацил);
  • серебросодержащие кошти (Аргокрем, Дермазин) - знищують бактерії, запускають процеси регенерації.

Глибокі пролежневих рани лікуються поетапно, під контролем хірурга:

  1. 1 етап передбачає очистку ран і виразок від гною і відмерлих тканин, для чого використовуються оперативне втручання і спеціальні пов'язки. При помірних виділеннях застосовується Протеокс-ТМ, рясних - ПАМ-Т. Вони накладаються протягом 5-7 днів, після застосування рана набуває яскраво-червоний колір, кількість гною помітно знижується.
  2. На 2 етапі застосовуються ранозагоювальні засоби на основі ферментів. Для мокли утворень можна використовувати абсорбує покриття БІАТА.
  3. 3 етап передбачає дії, які спрямовані на захист молодих тканин. З цією метою накладаються пов'язки Комфі Плюс. Вони захищають від бактерій, створюють хороші умови для регенерації клітин.

Мазь для лежачих хворих

Місцеве лікування пролежнів передбачає нанесення на виразки мазей, які мають протизапальні, антибактеріальні, ранозагоювальні властивості. З цією метою застосовуються:

  • Цинкова мазь. Актуальна на 1 стадії хвороби при вологій рані. Засіб підсушує шкіру, перешкоджає утворенню декубітальних виразок.
  • Аргосульфан. Протимікробний препарат, який містить сульфіатазол срібла. Ефективний проти грамнегативних і грампозитивних організмів. Мазь надійно захищає пошкоджену ділянку від інфікування, створює захисну плівку, сприяє загоєнню. Можна застосовувати з 2 стадії. Мазь наноситься на уражені ділянки 2-3 рази на день до повного загоєння рани.
  • Левосин. До складу мазі входять антибіотик хлорамфенікол і хіміотерапевтичні засоби - сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин. Мазь має протизапальну, антимікробну, болезаспокійливу дії, видаляє гнійний вміст. Препарат можна застосовувати з 2 стадії при появі гною. Накладати потрібно 3-4 рази в день до повного очищення рани.
  • Левомеколь. Містить антибіотик хлорамфенікол і метилурацил, який стимулює регенерацію тканин, має протизапальну дію. Засіб призначається з 2 стадії.

Крем від некрозу м'яких тканин

На 3 стадії застосовуються засоби, які очищають рани від мертвих клітин:

  • Ируксол. Діючі речовини мазі - антибіотик хлорамфенікол і ферменти, які очищають пролежні від некрозу і гнійного нальоту. Струпи розплавляються, омертвілі тканини пом'якшуються, завдяки чому легко видаляються. Лікувальний ефект настає на 1-14 дні лікування. Засіб застосовується з 3 ступеня пролежнів 1 раз в день. Максимальний курс лікування - 2 тижні.
  • Інтрасайт. У складі - гідрогель з модифікованого полімеру карбоксиметилцелюлози, пропіленгліколю та води. Очищає рану від некрозу, розм'якшує і розсмоктує струпи, прискорює загоєння. Застосовується з 3 стадії. Можна використовувати як окреме засіб, але кращий ефект дасть накладення пов'язок з препаратом.

Серветки для лежачих хворих

З 2 стадії для лікування пролежнів застосовуються серветки, які захищають пошкоджені тканини від інфікування, характеризуються ранозагоювальні властивості. До їх складу входять бджолиний віск, срібло, масло обліпихи, вітаміни, інші активні елементи. Добре зарекомендували себе:

  • Серветки з марлі Літа-Колір-1. Виготовлені з декількох шарів тканини. Мають антимікробну, биостимулирующим дією. Засіб можна накладати кілька разів, ефект триває 3 дні, у міру висихання матеріал потрібно зволожувати. Серветка легко знімається, фіксується бинтом, самоклеящейся пов'язкою.
  • Квотлан-М. Серветка виготовлена з нетканого матеріалу. Вона містить гель, який сприяє загоєнню, знезаражує омертвілі клітини, забезпечує необхідну вологість тканин, володіє фунгіцидною дією, знеболюючим ефектом. Не містить антибіотиків, гормонів, етанолу.
  • Актівтекс ФХФ. Серветки містять фурагин, хлорофіліпт, природні масла. Стимулюють ріст здорових тканин, мають антимікробну дію, надають тривалий терапевтичний ефект - до 3 діб. Застосовують з 3 стадії для труднозаживающих ран.

протипролежневі пов'язки

З 2 ступеня можна використовувати пов'язки. Вони легко фіксуються на тілі, утримують ліки в рані, що сприяє швидкому одужанню. Існують такі типи пов'язок:

  • Гелеві (Suprasorb® X HydroBalance, Hydrosorb comfort). Можна використовувати з 2 стадії. Вони характеризуються вираженим зволожуючим ефектом. Складаються з декількох шарів: верхній забезпечує доступ кисню, нижній вбирає субстанцію, що виділяється з рани.
  • З сріблом (Atrauman Ag, Cosmopor Antibacterial). Зроблені з поліамідної сітки, яка покрита спеціальним складом. Пов'язки володіють антибактеріальними, ранозагоювальні властивості, високою всмоктуючою здатністю.

Для лікування гнійних виразок застосовується пов'язка Протеокс-ТМ. Вона містить трипсин, який очищає рани, розчиняючи життєздатні тканини, не зачіпаючи живі. Засіб характеризується протизапальними і антисептичними властивостями. Ефект від пов'язки помітний на 2 добу після початку застосування. Завдяки Протеокс-ТМ можна скоротити терміни лікування в 2, 5 рази, знизити кількість перев'язок.

спрей

На пошкоджені тканини легко наносяться аерозолі. Вони знімають запалення, набряклість, почервоніння, знищують бактерії. До складу спреїв входять компоненти для загоєння ран - масло обліпихи, екстракти чистотілу, подорожника. Засоби, які розроблені для використання на останніх стадіях виразки, містять речовини, які очищають ушкоджену шкіру від гною і некротичних клітин.

Для лікування пролежнів використовуються такі спреї:

  • Пантенол. Препарат знімає запалення, нормалізує обмін речовин, покращує регенерацію шкіри, знімає жар і роздратування. Засіб швидко вбирається, утворює на рані плівкове покриття. Можна наносити після обробки пошкодженої ділянки антисептиками.
  • Олазоль. Спрей містить масло обліпихи, антибіотик хлорамфенікол, бензокаїн, борну кислоту. Препарат має знеболюючу, протизапальні, антибактеріальні властивості, знижує виділення ексудату, поліпшує регенерацію клітин. Перед застосуванням рану слід очистити від гною. Пролежні у лежачих хворих обробляються до 4 разів на день.

пластир

Для лікування декубітальних виразок застосовуються пластирі від пролежнів, структура яких включає:

  • поліуретанову плівку - верхній захисний шар пластиру;
  • підкладку, просочену ліками, яке знезаражує рану і стимулює загоєння;
  • клейку поверхню, яка не стикається з раною, а тому безболісно відходить від шкіри.

Склад ліки, яким просякнута підкладка, залежить від ступеня ураження. На перших 2 стадіях захворювання використовуються гідрогелеві губчаті пластирі (HydroTac, HydroTac comfort). Їх підкладка просякнута гелем або спеціальним полімером. Вона сприяє зволоженню шкіри, перешкоджає проникненню в рани бактерій, вбирає ексудат, сприяє загоєнню.

Альгінантние пластирі (Comfeel Plus, Sorbalgon) використовуються на 3-4 стадіях патології. При реакції з кров'ю і виділеннями волокна альгінату натрію перетворюються в гель. Він поглинає зайву вологу, вбирає гнійні виділення. Гель поступово заповнює рану, але не приклеюється до неї. Накладаються пластирі після хірургічної очищення виразки.

На всіх стадіях захворювання можна застосовувати гидроколлоидная пластирі (Гідроколл, Грануфлекс). Їх підкладка містить гелевидні речовини, які добре вбирають виділення. Пластир легко фіксуються, знімаються, їх можна застосовувати до 7 днів.

Виброакустическая терапія

Для підвищення тонусу м'язів лікарі призначають фонування - вид терапії, коли на організм впливає мікровібрація. З цією метою використовуються апарати серії Витафон. Пристрій передбачає 1 або 2 випромінювача (віброфона), які під час процедури стикаються з шкірою. Апарат вибірково збуджує рецептори, що призводить до розширення судин дерми, активізації потоку крові і лімфи, обміну речовин.

Згідно з інструкцією, фонування потрібно проводити від 2 до 4 разів на добу до повного затягування ран. Для профілактики пролежнів виробник рекомендує 1-2 процедури в день. Виброфоны устанавливаются в зависимости от степени поражения:

  • 1–2 стадии – на язву;
  • 3–4 стадии – по краям раны, на неповрежденную кожу.

Народні засоби

В качестве вспомогательной терапии при пролежнях используются народные средства. Лекарственные травы могут спровоцировать аллергию или осложнения у больного, поэтому перед их применением нужно получить одобрение врача.

Применяются народные средства от пролежней для лежачих больных на 1–2 стадиях заболевания. Каждое средство нужно наносить до исчезновения ран. Популярные методы:

  • Присыпайте пролежни крахмалом, действие которого аналогично присыпке.
  • Смешайте 100 г тройного одеколона со 100 г водки, 50 г шампуня. Смочите в смеси ватный диск, прикладывайте на ночь. Средство обеззараживает и очищает раны. По отзывам, помогает при язвах на пятках.
  • Облепиховым маслом смазывайте места поражения несколько раз в день.
  • Змішайте 1 ст. измельченных цветков календулы с 50 г вазелина. Наносите дважды в день.

Сестринский уход за пролежнями различной степени тяжести

Ускоряют образование декубитальной язвы неумелые действия. Среди них – неосторожная подача судна, неправильное подтягивание больного по постели, длительное нахождение в ране тампона, неровная (со складками) простыня. Поможет справиться с ситуацией специально обученная медсестра.

В обязанности сиделки входят проведение мероприятий, направленных на устранение пролежней, своевременные перевязки, поддержание гигиены. Сиделка выполняет следующие мероприятия:

  • ежедневно осматривает больного, чтобы вовремя обнаружить пролежни;
  • каждые 1, 5 часа меняет положение тела больного;
  • следит, чтобы больной самопроизвольно не сползал с кровати;
  • подкладывает валики, подушки, резиновые кольца, чтобы уменьшить давление на кожу;
  • следит за поддержанием оптимальной влажности кожи;
  • обнаружив загрязнения, сразу их удаляет, в т. ч. меняет белье после неконтролируемых испражнений;
  • следит, чтобы постель постоянно была опрятной, чистой, без складок;
  • дважды в день протирает тело влажной губкой, а вероятные места образования пролежней – антисептиком;
  • следит, чтобы больной не поранил себя ногтями, не перегревался, не потел, был одет в удобную чистую хлопковую одежду.

Хирургическое лечение некроза мягких тканей

Неумело проведенная операция может спровоцировать увеличение размеров язвы. Перед хирургическим вмешательством врач должен правильно оценить ее стадию, размеры, состояние микроциркуляции крови в пораженных тканях, их жизнеспособность. Хирург придерживается таких принципов:

  • Нельзя проводить операцию при инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах в организме.
  • Во время операции необходимо удалить все некротические и инфицированные участки, рубцовую ткань.
  • Ткани, не тронутые некрозом, нужно оставить.
  • Кожу в области иссечения нужно натягивать минимально.
  • Во время операции следует сохранить магистральные и коллатеральные сосуды.

После операции нужно следить, чтобы жидкость не скапливалась в районе пролежня. После удаления измененной костной ткани используется дренажная система с постоянным промыванием раны антисептиками. Швы снимать можно не раньше, чем через 2 недели.

профілактика

Не допустить появление пролежней помогут профилактические меры, которые следует соблюдать с первых дней вынужденной обездвиженности больного:

  • Тщательно ухаживайте за кожей лежачего человека.
  • Меняйте положение тела каждые 1, 5–2 часа.
  • Смазывайте участки тела, на которых лежал больной, Судокремом (средство снимает раздражение кожи, способствует затягиванию ранок). Делайте это после каждой смены позы.
  • Используйте противопролежневый матрац и другие приспособления.
  • Регулярно меняйте постельное белье, следите за отсутствием складок на простыне.
  • Обеспечьте больному правильное питание.
  • Ежедневно делайте массаж.
  • Проветривайте помещение.

Відео

Допоможіть розробці сайту, ділитися статтею з друзями!

Категорія:

Здоров'я