Однією з основних причин жіночого безпліддя є полікістоз яєчників. Поширеність захворювання складає до 10% серед пацієнток репродуктивного віку, при цьому в 25% випадків виявлення патології вона стає причиною нездатності жінки виносити дитину або завагітніти.
Що таке синдром полікістозних яєчників
Функціональна яєчникова гіперандрогенія (на практиці частіше застосовується термін «синдром полікістозу яєчників» (polycystic ovary syndrome), СПКЯ) - це симптомокомплекс різнорідних поліендокринний захворювань, пов'язаних спільністю механізмів розвитку і проявляються ознак. Іншими синонімічні назвами синдрому є:
- полікістоз яєчників;
- синдром Штейна-Левенталя (вчені, вперше описали патологію в 1935р.);
- Гиперандрогения хронічна ановуляція (відсутність овуляції);
- яєчниковий дисметаболічних синдром.
Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10) синдрому полікістозу присвоєно код Е28.2, що відноситься до 4 класу (літера Е) «Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин», рубриці «Дисфункція яєчників» (Е28). До основних характеристик патологічного процесу відноситься глибоке порушення кореляційної залежності між яєчниками, гіпоталамусом, гіпофізом і залозами, результатом чого стає:
- Надлишкова секреція лютеїнізуючого гормону (ЛГ) - пептидного гормону, що виробляється гонадотропними клітинами гіпофіза, що забезпечує нормальне функціонування репродуктивної системи. Неадекватна лютеїнізуючого стимуляція призводить до гіперплазії стероідпродуцірующіх елементів.
- Порушення співвідношення ЛГ / ФСГ (фолікулостимулюючого гормону) - від правильного співвідношення цих біоактивних речовин залежить репродуктивний потенціал жінки.
- Підвищення опиоидергическая тонусу в системі гіпоталамус-гіпофіз - посилення чутливості опіоїдних рецепторів, основною функцією яких є регуляція больових відчуттів.
- Зниження дофамінергічних тонусу - хімічного фактора, що стимулює почуття задоволення і забезпечує когнітивну діяльність.
- Підвищення вироблення андрогенів статевими залозами - стероїдних чоловічих статевих гормонів, попередників естрогену, що виробляються яєчниками і корою наднирників.
Діагноз СПКЯ в гінекології встановлюється на підставі одночасно бути присутнім у пацієнтки двох і більше ознак зі списку, сформульованого європейськими експертами:
- гіперсекреція або гіперактивність андрогенів, що проявляється клінічними або біохімічними ознаками;
- аномалії овуляції (рідкісна або повна відсутність);
- під час ультразвукового дослідження (УЗД) виявляються ехопрізнакі СПКЯ.
Морфологічно захворювання проявляється у вигляді формування і розростання на яєчниках множинних порожніх доброякісних пухлин (кіст). Про поліендокринний природі СПКЯ свідчить часте приєднання супутніх патологій - гіперпролактинемії (підвищення гормону пролактину) і недостатності щитовидної залози. Проведені дослідження яєчникового поликистоза виявили гетерогенність що виникають при захворюванні дефектів на різних рівнях (церебральному, гіпоталамо-гипофизарном, оваріальна і т.д.), але патогенез ще остаточно не вивчений.
причини
Первинний патологічний ланка ланцюжка процесів, що призводять до розвитку синдрому СПКЯ, до теперішнього часу не виявлено. Зважаючи на відсутність точної інформації про першопричину патології, висувається ряд теорій щодо патогенезу хвороби, які тільки частково пояснюють механізм виникнення дефектів. Основоположним думкою залишається розвиток інсулінорезистентності (втрати чутливості до пептидного гормону) периферичних тканин (жирової і м'язової) на тлі збереження чутливості до інсуліну яєчників.
Не виключена ситуація, коли жирова і м'язова тканини зберігають нормальну інсулін-чутливість, але розвивається інсулінова гіперчутливість статевих залоз. Стійкість цієї теорії пояснюється процесами, що відбуваються при настанні цих станів:
- При розвитку інсулінорезистентності підшлункова залоза починає продукувати інсулін в підвищеній кількості для компенсації зниженого транспорту глюкози. Результатом цього стає гиперинсулинемия (патологічно підвищений вміст пептидного гормону в крові) внаслідок якої яєчники, зберегли нормальну чутливість, починають виробляти більше андрогенів і естрогенів, що призводить до порушення овуляції.
- Якщо секреція інсуліну залишається на колишньому рівні, а тканини статевих залоз занадто сприйнятливі до пептидів - результат аналогічний першому варіанту (гіперсекреція статевих гормонів і порушення дозрівання фолікула).
Інші можливі причини синдрому пов'язані з дисфункцією таких органів, як наднирники (корковий шар), гіпофіз, гіпоталамус, яєчники (текальнимі тканину). Серед чинників, здатних спровокувати розвиток захворювання, найбільше значення надається наступним:
- запальні захворювання органів сечостатевої системи;
- цукровий діабет;
- запалення, яке виникло внаслідок механічного, фізичного, хімічного впливу (асептичне) або внаслідок впровадження в тканини збудників інфекції (інфекційне);
- аутоімунні захворювання;
- надлишкова маса тіла, ожиріння (може бути як причиною, так і наслідком дисметаболічного яичникового синдрому);
- вплив несприятливих екологічних факторів (фізичних, хімічних, випромінювання радіаційного, вібраційного, електромагнітного, ультразвукового, теплового);
- сильне переохолодження організму;
- генетична схильність;
- стресовий вплив на психіку (часті стреси, перенесені психічні травми).
Класифікація
Поділ полікістозу на види обумовлено необхідністю уточнення для терапевтичних цілей таких даних, як етіологія, патогенез захворювання, ступінь вираженості симптоматики, час виникнення патології і її обумовленість. Класифікація хвороби здійснюється за кількома ознаками, найпоширенішими з яких виступають:
|
класифікаційний ознака |
Тип синдрому |
характерні особливості |
|
Етіологія |
Первинний |
До цієї форми хвороби в більшій мірі відноситься назва синдром Штейна-Левенталя з огляду на те, що в описі хвороби вчені мали на увазі конкретно її. Причиною цього типу патології є первинні порушення в системі гіпофіз-гіпоталамус-яєчники, обумовлені вродженими дефектами або патологічним перебігом вагітності (або пологів) матері пацієнтки. Первинний полікістоз може виникати в підлітковому віці на стадії становлення овариальной (яєчники) функції. |
|
вторинний |
Пусковим механізмом розвитку вторинного захворювання виступають ендокринні патології (гіпоталамічний, адреногенітальний синдроми, хвороба Іценко-Кушинга та ін.) Або вплив зовнішніх чинників (стреси, травми, інфекції, отруєння). |
|
|
патогенез |
Типовий (яєчниковий) |
Характеризується гиперандрогенией яєчникового походження, частіше проявляється олигоменореей (рідкісними менструаціями). Порушення менструального циклу починається вже з менархе (першої менструальної кровотечі). |
|
центральний |
Дисфункція статевих залоз відбувається внаслідок ураження центральної нервової системи (ЦНС). Провокуючими факторами розвитку дефектів в гіпоталамусі або гіпофізі можуть виступати стреси, травматичні ушкодження головного мозку, перший коїтус. Вік менархе типовий для популяції (12-13 років), але цикл нестійкий, що поступово призводить до оліго- або аменореї. |
|
|
Змішаний (яєчників-надниркова) |
Патологія супроводжується гиперандрогенией одночасно яєчникового і супраренального (надпочечникового) генезу. Менархе пізніше, часто розвивається ановуляція (відсутність овуляції), яка обумовить безпліддя. |
|
|
фактори розвитку |
істинний |
Причиною розвитку патології є генетично детермінований (однозначно зумовлений) дефект ферментних систем самих яєчників. |
|
вторинний |
Всі форми синдрому, розвиток яких обумовлено іншими етіологічними факторами крім генетичного (запалення, інфекції, травми, ендокринопатії і т.д.). |
|
|
Збільшення розмірів яєчників |
Синдром СПКЯ першого типу |
Захворювання супроводжується збільшенням розмірів парних статевих залоз. |
|
Патологія другого типу |
Розміри яєчників не змінюються. |
Симптоми синдрому полікістозних яєчників
Прояви яичникового дисметаболічного синдрому дуже специфічні і однозначні, тому не помітити ознаки патології дуже важко. Одним з постійних симптомів хвороби, що виникають майже одночасно з початком розвитку захворювання і є найчастішими скаргами пацієнток, виступає гірсутизм (зростання термінальних волосся за чоловічим типом). Виразність цього відхилення може носити різні форми - від легкої (ріст волосся над верхньою губою, по білій лінії живота) до генералізованої (оволосіння обличчя, грудей, живота, стегон).
Боротьба, що при поликистозе яєчників гіперандрогенія не приводить до підвищення активності андрогенів, тому при синдромі не спостерігається такі ознаки вірилізації (поява чоловічих рис), як зниження голосу, розвиток мускулатури, гіпертрофія клітора. Ще одним явним симптомом патології є порушення менструального циклу, яке може проявлятися у вигляді первинної (затримка менархе), вторинної (відсутність менструацій протягом більше 3 міс.) Аменореї або опсоменореі (збільшення тривалості циклу до 35 і більше днів).
Одним з поширених ознак патології, що зустрічаються у 50% пацієнток з цим діагнозом, є наявність зайвої ваги. Ожиріння частіше розвивається за чоловічим типом, тобто жирова тканина утворюється внизу живота. Нерідко цей симптом передує появі інших, таких, як:
- підвищена активність сальних і потових залоз (сальність шкірних покривів, волосся, поява прищів, вугрового висипу (акне), гіпергідроз, себорея);
- облисіння за чоловічим типом (освіта залисин на бічних поверхнях чола);
- пігментація шкіри;
- утворення дрібних зморшок;
- помилкові ознаки передменструального синдрому (набряклість, підвищена нервозність, перепади настрою, тягне біль в нижній частині живота);
- депресивні прояви (агресія, апатія, сонливість, млявість, безсилля);
- поява смуг розтягування шкіри (стрій) на животі, стегнах, грудях;
- хронічні болі в поперековому відділі, області тазу (болі при поликистозе яєчників імовірно пов'язані зі збільшенням розмірів статевих залоз або гиперсекрецией простагландинів в ендометрії);
- нездатність до зачаття.
ускладнення
Синдром полікістозних яєчників в репродуктивному віці є найчастішою причиною жіночого безпліддя і підвищує ризик невиношування, самовільного зриву (викидня) вагітності або початку передчасної родової діяльності. При адекватному лікуванні у жінок з цим діагнозом можуть народитися здорові діти. Відсутність терапевтичних заходів може привести до наступних ускладнень:
- Неконтрольоване утворення структурних елементів ендометрія - в умовах відсутності менструацій, клітини базального шару ендометрію слущиваются, а накопичуються, при цьому на тлі недостатності прогестеронових впливів і підвищеного рівня естрогену відбувається гіперстимуляція ендометріальних елементів, і наслідком цих процесів стає гіперплазія або рак ендометрія.
- Злоякісні новоутворення в залізистої частини молочних залоз.
- Надмірне відкладення жирової тканини.
- Метаболічні порушення (інсулінорезистентність, цукровий діабет другого типу).
- Артеріальна гіпертензія.
- Порушення ліпідного обміну (дисліпідемія), часто супроводжується відкладенням атеросклеротичних бляшок на стінках судин.
- Розвиток або посилення серцево-судинних патологій.
- Підвищення згортання крові і провокуються цим станом захворювання (тромбози, тромбоемболії, тромбофлебіти).
діагностика
Специфічність клінічних проявів синдрому СПКЯ не скасовує необхідність проведення діагностичних досліджень з метою підтвердження діагнозу. Полікістоз яєчників необхідно диференціювати з такими захворюваннями, як вроджена дисфункція коркового шару надниркових залоз, вірілізірующая новоутворення статевих залоз. Первинне діагностичне висновок ґрунтується на даних анамнезу і загального огляду (оцінки типу оволосіння, стану шкірних покривів, пальпації живота).
Для підтвердження припущень щодо полікістозу яєчників призначається проведення УЗД. Патогномонічною симптомом (однозначно свідчить про наявність захворювання) синдрому Штейна-Левенталя виступає двостороннє збільшення яєчників з характерними сонографически ознаками:
- Потовщення і склерозування білкової оболонки.
- Скупчення білих пухирців (у вигляді «перлового намиста» або «фруктової кісточки»), простежується по всій овариальной тканини.
- Кістозно-атрезірованного фолікули оточені гиперплазированной і гіпертрофованої тканиною.
- У проміжній тканині спостерігаються вогнища атрофічних змін.
Для підтвердження овариального походження гіперандрогенії застосовуються функціональні проби (наприклад, поєднання дексаметазону і лХГ). Іншими методами діагностики, що застосовуються для підтвердження виявлених критеріїв синдрому полікістозу яєчників, є:
- Загальноклінічний і біохімічний аналіз крові (визначення загальної концентрації вільного тестостерону і 17 гидроксипрогестерона, гормонів гіпофіза, яєчників і гіпофіза, співвідношення ЛГ / ФСГ, дослідження рівня ліпідів і ліпідних фракцій).
- Магнітно-резонансна томографія (МРТ) і комп'ютерна томографія (КТ) - проводиться з метою диференціації захворювання з пухлинами яєчників доброякісного або злоякісного характеру.
- Лапароскопія - високоінформативна діагностична операція, може застосовуватися в якості вичерпного методу для встановлення точного діагнозу на підставі характерної картини (при поликистозе спостерігаються перлинно-білясті яєчники зі згладженої і потовщеною капсулою).
лікування
Основними цілями терапії при синдромі Штейна-Левенталя є нормалізація овуляторних фаз, відновлення репродуктивної функції та усунення симптоматики захворювання. Схема лікування пацієнток з цією патологій підбирається в індивідуальному порядку з урахуванням скарг, загальної клінічної картини і віку хворої. Зважаючи на відсутність достатніх знань щодо патогенезу захворювання визначити адекватні методи для проведення патогенетичної терапії важко, тому що застосовуються на практиці заходи спрямовані на одну з імовірних причин хвороби.
Досягнення цілей лікування може здійснюватися за допомогою консервативних або радикальних методів. До першої групи належить гормональна терапія. Найбільш часто вживаними на практиці препаратами є:
- Синтетичні прогестини (Інфекундин, овулен) - мають виражену дію безпосередньо на гіпоталамо-гіпофізарну систему, сприяють відновленню овуляторного циклу.
- Стимулятори овуляції (Кломіфен, Тамоксифен) - ефект дії препаратів пов'язаний зі здатністю активних речовин впливати на овуляционниє процеси на рівні гіпоталамо-гіпофізарних структур.
- Гонадотропні гормони (Овітрел, Прегніл, Менопур) - надають стимулюючу дію на функцію статевих залоз за рахунок додаткового введення в організм речовин, що володіють гонадотропним дією (ФСГ, ЛГ, хоріонічний гонадотропін).
- Молочних залоз і позаматкової препарати (Овідон, Марвелон, логест) - прийом оральних контрацептивів сприяє регулюванню менструального циклу, знижує ризик виникнення злоякісної пухлини ендометріальних утворень, усуває прояв гірсутизму, нормалізує розміри яєчників.
- Цукрознижувальні засоби (Метформин, Піоглітазон) - модулюють чутливість клітин до інсуліну на генному рівні, за рахунок чого збільшується витрата глюкози і знижується инсулинрезистентность периферичних тканин.
- Калійзберігаючі діуретики (Верошпирон, Спіронолактон) - основною діючою речовиною препаратів, що призначаються при синдромі полікістозу яєчників, є спіронолактон, Верошпирон при СПКЯ сприяє пригніченню дії мінералокортікостероідного гормону кори надниркових залоз, за рахунок чого усуває набряклість і знижує тиск.
Велике значення в лікуванні захворювання має запобігання посилення гіперінсулінемії і інсулінорезистентності, які відбуваються внаслідок ожиріння. Для нормалізації маси тіла проводиться дієтотерапія (з обмеженням добової калорійності до 1200-1800 кілокалорій), призначається лікувальна фізкультура і масаж. При деяких формах патології домогтися зниження ваги тільки немедикаментозними способами неможливо, тому потрібно додатковий прийом коректорів нейромедиаторного обміну (Дифеніну, хлоракон).
Критеріями ефективності проведеного лікування виступають нормалізація або відновлення менструального циклу, зниження вираженості симптоматики (гірсутизму), настання вагітності. Якщо всі вжиті заходи не здатні вплинути на ці критерії - показано хірургічне втручання, яке здійснюється одним із таких способів:
- Диатермокоагуляция - припікання овариальной тканини за допомогою спеціальних електродів, операція показана при незначному збільшенні розмірів статевих залоз.
- Клиноподібна резекція - операція з часткового видалення оваріальних тканин, ефективність методу становить 69, 3%, але існує ризик рецидиву.
- Лапароскопическая каутеризация – малотравматичный метод лечения, суть операции заключается в прижигании яичников с помощью лазера (выполнении микро-насечек, через которые изливается жидкость и железа уменьшается в размерах).
- Декортикация – удаление верхних патологически уплотненных слоев яичников при помощи игольчатого электрода.
- Дриллинг – иссечение электрическим током полостных образований и пораженных фолликулов с целью создания условий для созревания новых.
Беременность при заболевании
В клинической практике беременность при синдроме Штейна-Левенталя наступает вследствие медикаментозной стимуляции овуляции. После зачатия остается высокий риск прерывания беременности, обусловленный избыточной выработкой андрогенов на протяжении всего гестационного периода. Ввиду повышенной угрозы выкидыша беременная пациентка с яичниковым поликистозом нуждается в постоянном врачебном наблюдении и своевременной коррекции возможных нарушений.
Для нейтрализации эффектов гиперандрогении назначается синтетический глюкокортикостероид Дексаметазон. Препараты прогестерона могут применяться для способствования прогрессированию маточной беременности и обеспечения адекватной имплантации плодного яйца. В некоторых случаях (например, при истмико-цервикальной недостаточности) производится ушивание наружного зева матки (перед родами швы убираются). Основными рекомендациями для беременных пациенток с поликистозом, являются:
- исключение половых контактов во время беременности;
- тщательный контроль самочувствия;
- своевременное обращение к врачу (при появлении любых дискомфортных ощущений или кровянистых выделений).
профілактика
Ввиду отсутствия понимания патогенеза заболевания и эффективных методик патогенетического лечения яичниковый дисметаболический синдром на сегодняшний день относится к неизлечимым патологиям. Целью профилактических мероприятий при выявленном СПКЯ выступает минимизация выраженности симптоматики и создание благоприятного фона для наступления беременности. Основными мерами, которые помогут избежать осложнений и добиться устойчивых результатов проводимого лечения, являются:
- дотримання дієти;
- контроль маси тіла;
- предупреждение инфекционных и воспалительных заболеваний;
- відмова від шкідливих звичок;
- регулярное прохождение медицинского осмотра (не реже 1 раза в 3 мес.);
- раннее планирование беременности (по мере старения организма поликистоз прогрессирует, а овуляционный механизм хуже поддается медикаментозной стимуляции);
- умеренная физическая активность;
- профилактика переохлаждений и перегрева;
- дозированное пребывание под действием ультрафиолетовых лучей;
- контроль эмоциональных и психологических нагрузок.
Відео
Відгуки
Евгения, 29 лет
Диагноз СПКЯ мне впервые поставили 4 года назад, после того, как обратилась в клинику из-за ненаступления беременности. 6 месяцев медикаментозной терапии не принесли желаемых результатов, поэтому врач рекомендовала каутеризацию. После операции я восстановилась быстро, осложнений не было, и в течение полугода забеременела.
Марина, 21 год
С яичниковым поликистозом я борюсь уже 3 года. Гормональное лечение назначили только полгода назад, так как в раннем возрасте принимать гормоны противопоказано. Принимала Кломифен и Дексаметазон в небольшой дозировке. Результаты последнего обследования показали существенное улучшение, противопоказаний к планированию беременности нет.